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西华师范大学教职工重大疾病医疗救助申请表
西华师范大学教职工重大疾病医疗救助申请表
年??? 月??? 日
姓名 ? 性别 ? 出生年月 ? 所在单位 ? 参加工作
时间 ? 职称、职务 ? 工资年收入 ? 岗位津贴
年标准 ? 其它收入 ? 家庭年总收入 ? 人均生活费 ? 家庭住址 ? 家庭电话 ? 家
庭
成
员
经
济
情
况 姓 名 关系 个人收入情况 健康情况 工 作 单 位 住 址 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 申请救助理由(患何种重病以及家庭经济状况、个人自付费用情况等) ?
?
?
?
?
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申请人签名:
年 月 日 所在单位
审查意见 ?
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?
?
?
签名:(盖章)
年 月 日 校医院
审查意见 ?
?
?
?
?
?
签名:(盖章)
年 月 日 西华师范大学教职工重大疾病医疗救助金工作小组意见 ?
?
?
?
?
签名:(人事处代章)
年 月 日 校长办公会
意见 ?
?
?
?
?
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?
?
?
签字:(盖章)
年 月 日
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