2013-09-26昏迷的鉴别诊断和急诊处理.pptVIP

意 识 意识是指大脑的觉醒程度，是中枢神经系统(CNS)对内、外环境刺激做出应答反应的能力，或机体对自身及周围环境的感知和理解能力。 意识的维持是通过脑桥中部以上的脑干上行性网状激活系统及其投射至双侧丘脑的纤维，以及双侧大脑半球的正常功能实现的。 意 识 障 碍 意识障碍包括： 1）意识水平（觉醒或清醒）受损，如昏迷和急性意识模糊状态； 2）以及意识水平正常而意识内容（认知功能）改变，如痴呆和遗忘等。 意 识 水 平 异 常 意识障碍的分级及鉴别要点 特殊类型的意识障碍 1.去皮质综合征：皮质损害，去皮质强直 2.无动性缄默症：不典型去脑强直，肌肉松弛，无锥体征，伴自主神经功能紊乱。 3.闭锁综合征 4.脑死亡 意识内容异常 痴呆 遗忘 疼痛 焦虑 躁动 谵妄 ICU常见：疼痛、焦虑、躁动、谵妄 昏迷的定义 昏迷是最严重的意识障碍，是指由于各种病因导致的高级中枢神经结构与功能活动（意识、运动和感觉）受损所引起的严重意识障碍，但生命体征（呼吸、血压、脉搏等）存在。 昏迷的判断 临床上判断患者是否昏迷或昏迷的程度主要是根据患者对声、触、压、疼痛等刺激，通过言语行为，运动的反应以及各种反射障碍的表现来决定，临床常将昏迷分为三个期：浅昏迷期、中度昏迷期、深昏迷期。 昏迷程度鉴别 昏迷程度的评估 由于意识障碍常呈波动性和不稳定性，为确定其昏迷程度、评估进展、观察疗效及判断预后，除根据临床判断外，还可根据昏迷量表进行分级。 昏迷评分法 格拉斯哥(Glasgow)昏迷计分法：主要根据眼球活动（E)、语言（V)和肢体运动（M)三大项进行评估，最高分15分，最低分3分。 Glasgow-Pittsburgh昏迷计分法：在原有的基础上进行了改进和补充了4个观察项目，计7项35级，最高35分，最低7分。 太田式三、三、九度评分法：主要是把觉醒水平障碍的程度分三类，每类又分三个级。 但目前临床最简单、最易行的是格拉斯哥(Glasgow)昏迷计分法。 格拉斯哥(Glasgow)昏迷计分法 1、有些病人无法完成Glasgow评分：眼睑水肿骨折无法睁眼（C分）、气管插管（T分）和失语（D分）的患者、高位截瘫四肢不能活动患者、闭锁综合征患者等。 2、分数越低则意识障碍越重。选评判时的最好反应计分。注意运动评分左侧右侧可能不同，用较高的分数进行评分。 3、不同的医生对同一个患者的评分有差异。 Glasgow-Pittsburgh昏迷计分法 用Glasgow评分判定昏迷程度 意识清楚 15分 轻度意识障碍 12-14分 中度意识障碍 9-11分 昏迷 8分 预后极差 4-7分 生存者罕见 3分 昏迷的病因 昏迷的病因较为复杂，可涉及多个学科的一系列疾病，目前病因分类方法繁多，我们仅仅以颅内外病变分类法进行简单介绍： 1）颅内疾病 2）颅外疾病 颅内疾病 1、脑血管疾病：出血性和缺血性 2、颅内占位：各种肿瘤、囊肿 3、颅内感染 4、颅脑外伤 5、癫痫 颅外疾病 1、系统性疾病： 肝性脑病、肺性脑病 肾性脑病：尿毒症、透析性脑病 心性脑病：心脏停搏、心肌梗死及严重 心律紊乱 糖尿病低血糖昏迷 内分泌疾病：甲状腺危象、垂体性昏迷、肾上腺危象 2、物理性缺氧性损害：中暑、CO中毒、触电、淹溺、休克等 3、水电解质紊乱、酸碱平衡失调 4、中毒性脑病： 感染中毒、药物中毒、农药中毒、有害气体中毒、有 害溶剂中毒、金属中毒、动物及植物毒素中毒。 昏迷的诊断 病人来诊后病因往往不明，诊断需有序的步骤：首先要保持呼吸道通畅，检查血压、脉搏、心电图，了解基本情况后再进行其它检查。 诊断主题：是否昏迷，昏迷的程度及昏迷的原因。 昏迷的诊断依据 病史 体检 实验室检查 昏迷的诊断依据—病史 病史 是诊断的重要步骤、是症状及病因诊断的重要依据。通过病史采集要达到： 1、昏迷发生的原因及诱因 2、确定昏迷前患者的状态 3、划定昏迷的原发疾病范围 4、排除功能性疾病 昏迷的诊断依据—现病史 现病史 了解昏迷的地点、时间、状态、原因 1、发病形式：突然（首发）、急性（1h内）、亚急性（1-2d)、慢性。 2、病前状态：外伤、服毒、饮酒、动态、静态、生活及工作环境。 3、症状变化过程：先剧烈头痛、先发高热、先心前区疼痛。 昏迷的诊断依据—过去、个人、家族史 昏迷的诊断依据—体检 体检 1、体温 2、脉搏 3、呼吸 4、血压 5、皮