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深圳市劳动能力鉴定申请书深圳市劳动能力鉴定委员会被鉴定人李四性别女年龄身份证号码受伤时间受伤部位左中指工伤认定书编号个人社保电脑号所在单位深圳市有限公司现申请填写实际申请类别鉴定申请人签名李四或单位盖章年月日申请须知申请人和被鉴定人的身份证原件及复印件一份工伤相关原始病历资料申请时提交被鉴定人二张一寸近期免冠照片复审鉴定须提供首次鉴定结论原件收回复查鉴定工伤复发确认更换或维修康复器具确认的如首次鉴定时间超过年需提供首次劳动能力等级鉴定结论的原件及复印件劳动能力鉴定结论送达方式选择邮寄送达单位委托
深圳市劳动能力鉴定申请书
深圳市劳动能力鉴定委员会:
被鉴定人: 李四 性别: 女 年龄: 28
身份证号码: 23456789123456 受伤时间: 2013-11-12
受伤部位: 左中指 工伤认定书编号NO:
个人社保电脑号:607891132 所在单位:深圳市XXX有限公司
现申请 (填写实际申请类别) 鉴定。
申请人签名:李四
(或单位盖章)
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