台北医学大学学生休学保留入学退学复学申请表.doc

臺北醫學大學學生休學申請表 學生填寫欄 申請日期：　　年　　月　　日 學生姓名 (本欄須由學生親簽) 學號 系所 身份別 (可複選，通報用) □外國學生 □僑生 □陸生 □身心障礙生 □原住民學生 □產碩專班學生 □養成公費生 年級 聯絡電話 (H) (C)(郵遞區號) □□□ 聯絡人 關係 聯絡電話 起迄學年 休學　　學年度第　　學期起 休學 退學 保留入學 申請原因 重病住院一個月以上，短期內無法恢復，持有區域以上醫院住院證明。 不可抗拒之災變所引發重大事故，鄉鎮區公所證明。 低收入戶有鄉鎮區公所證明清寒證明。 生及外籍生因故不能按時報到入學。 孕、生產或哺育三歲以下幼兒持有。 服役(含替代役)入伍，持召集令或證明。 志趣不合或重考大學部新生得於註冊後上課前申請休學。 其他：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　因疾病者，請檢附區域以上醫院開立診斷證明；非疾病因素者，酌請檢附相關證明 休學兩年期滿，因重病或無法及時復學，再延長學年。 家長同意欄 切結聲明 (學生證遺失適用) 本人保證所言屬實，若有不實而有危害情事發生，願負一切法律責任，並清楚遺失之學生證已屬無效。　　　　　　　　　　　　　 休學紀錄□未曾休學□曾休學　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　學期不計入休學年限者　　　　　　　　　　　　　　學期 指導教授 (研究生適用) 行政老師 主任／所長 圖書館 軍訓室(男生適用)生活輔導組 休學及退學產碩學生另附企業同意書 復學及保留入學免簽 備身分證影本乙份 本學期辦理就學貸款是□否□學辦理是□否□ 外國學生事務組註冊組 教務長 教務長 副校長 校長 注意事項： 1.依本校「學則」第四十二條學生期末考前得申請休學，逾期恕不受理；依本校「學生休學及新生保留入學資格申請規定」符合保留入學資格者，得於行事曆規定註冊日前辦理。.休學證明書乙份修業未達一學期以上者不予核發。