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第九章  胎儿发育异常及死胎 第三军医大学 郑英如 了解：1．胎儿生长受限的病因、分类和临床表现。 2．胎儿先天畸形定义和发生率。 理解：1．胎儿生长受限的诊断和处理。 2．无脑儿、脊柱裂、脑积水的定义、诊断和处理。 掌握：1．胎儿生长受限的定义。 2．无脑儿、脊柱裂、脑积水的诊断方法。 难点：胎儿生长受限的诊断。 第一节 胎儿宫内发育受限 intrauterine growth restriction 定义：是指胎儿生长的速度低于其应有的速度，表现为胎儿的 细胞体积缩小或数目减少，临床诊断困难，多以胎儿?出生体 重低于同龄胎儿平均体重的2个标准差或低于同龄正常体重的 第10百分位数为诊断标准。 ? 发生率：我国发生率为6.39%。 病因及分类 内因匀称型IUGR 发生时间：受孕或胚胎早期 原因：基因或染色体异常或早期接触有害因素 特点： 体重、身长、头径均相称 外表无营养不良表现 器官分化或成熟度与孕龄相符 无缺氧表现 半数有先天畸形，多有脑神经发育障碍 病因及分类 外因型不匀称型IUGR 发生时间：妊娠晚期 原因：子宫胎盘血流灌注障碍，营养物质供应不足 特点： 器官发育正常，胎儿头围、身长正常，体重减轻 外表呈营养不良或过熟儿状态 胎盘体积正常，常有梗死、钙化、胎盘黄染 出生后易出现低血糖 病因及分类 外因型匀称型IUGR 发生时间：妊娠早中期发生，但在整个妊娠期均存在 原因：母儿双方因素影响，营养素缺乏及促胎儿生长的激素如胰岛素样生长因子、生长激素等不足造成。 特点： 身长、体重、头径相称，但均小 外表有营养不良表现 胎盘小，外观正常。宫内缺氧不常见 新生儿有明显的生长与智力障碍 诊断 病史： 先天畸形和IUGR分娩史、死胎死产史 孕妇营养不良、贫血、吸烟、滥用药物史 宫内感染史、妊娠合并症、妊娠并发症等 子宫大小检查： 子宫大小小于胎龄；宫高连续2～3周都在标准曲线的第10百分位以下或停滞不变或增长缓慢。 孕妇体重： 妊娠晚期，孕妇体重每周增长0.5kg，体重增长停滞或缓慢。 诊断 超声监测： ①胎儿生长发育 B超多项参数来估计胎儿体重 ②羊水过少是IUGR的征兆之一,羊水越少，死亡率越高 ③脐动脉（S/D）比值增高，提示宫内缺氧 胎心监护： IUGR合并胎儿缺氧时，NST无反应型、OCT阳性 生化指标判断： 血雌三醇、尿雌三醇、尿雌三醇/肌酐比值及血胎盘泌乳素的下降。 治疗 寻找病因 对于临床怀疑IUGR的孕妇，尽可能找到其致病因素，针对其病因治疗 改善子宫胎盘血供 ①左侧卧位，减少体力活动 ②控制高危因素如吸烟、贫血、高血压、营养不良 ③定期吸氧 ④改善微循环 ⑤降低子宫肌张力，舒张血管，改善胎盘血供 补充营养物质，均衡饮食 治疗 产科处理 期待治疗 妊娠未足月，胎儿状况良好，胎盘功能正常，孕妇无合并症及并发症，或合并症并发症较轻或治疗后好转，在严密监测中继续妊娠尽可能至足月，但不应超过预产期。 治疗 产科处理 终止妊娠 ①胎死宫内 ②经过2～3周治疗无改善，估计胎儿出生后能够存活者 ③胎盘功能异常，胎儿窘迫，估计出生后胎儿能够存活者 ④妊娠合并症或并发症重或在治疗过程中病情加重，难以承受继续妊娠者。胎肺未成熟者，在终止妊娠前2日肌注地塞米松6mg，每日2次，以促胎肺成熟 治疗 产科处理 分娩方式 IUGR胎儿对缺氧耐受力差，可以适当放宽剖宫产指征，选择阴道分娩时应缩短产程。新生儿易发生胎粪吸入综合症，无论剖宫产还是阴道产，均应做好新生儿的抢救，注意保暖，防止低血糖发生。 第二节 胎儿先天畸形 定义： 胎儿先天畸形（fatel malformation）指胎儿在宫内形成的身体结构形态异常 常见类型：无脑儿、脑积水、开放性脊柱裂、脑脊膜膨出、腭裂、先天性心脏病、21-三体综合征、腹裂、脑膨出等 神经管畸形 是一种多基因遗传病，表现有无脑儿（anenaphalus）、脊柱裂（spina bifida）等。 占胎儿畸形总数40%～50%，女胎多见，我国北方发病率高。 原因：妊娠早期维生素和/或叶酸缺乏 妊娠早期高热或接触高温、桑拿浴 HCG产生减少或胚胎对其不敏感 神经管畸形 无脑儿 胎头缺少颅盖骨，脑部发育极为原始，脑髓暴露，不能存活。其