17月普外科业务学习 甲亢手术后甲状腺危象的预防与处理.pdfVIP

普外科业务学习记录 2015年7 月21 日 时间 地点 下午:16：00—17：00 主持人 XX 副主任医师 主讲人 参加人员 甲亢手术后甲状腺危象的预防与处理 甲状腺危象 （thyroid storm）是由于大量的甲状腺激素释放入血而引起的，多发 生在术后12～36 h，起病急、发展快、病死率高，常表现为发热，心律失常，神经系 统症状等。甲状腺危象(thyroid storm)作为内分泌急症之一很少见，病死率高达20％ 以上。一直以来，全球范围内没有统一的明确的诊断标准，所以很难准确判定甲状腺危 象的发生。对中度以上的甲亢，手术仍是最常用而且有效的治疗方法，能使90％～95％ 的病人获得痊愈，但尚存不足之处，术后可能发生甲状腺危象，是甲亢术后最严重的并 发症和死因之一。 1甲状腺危象的临床表现和诊断标准 甲状腺术后发生甲状腺危象时常常表现为：(1)发热。常表现为高热 （超过39°C），皮 肤潮红，伴有大汗淋漓。但也可表现低温，此种类型的甲状腺危象很少见，发生后很容 易被忽视，后果非常严重。（2）心血管异常。心动过速，最常表现为窦性心动过速，心 率120次／分，也可以表现为室上性心律失常。脉压差增大，严重时出现心衰或休克。 （3）中枢神经系统功能障碍。神经系统表现为躁动、兴奋、烦躁、谵妄、焦虑、精神 错乱、恍惚，严重患者出现昏迷。（4）胃肠道功能紊乱。如呕吐、腹泻、绞窄性肠梗阻、 急性腹膜炎等，部分患者可有黄疸或肝损伤，严重时脱水而休克。临床怀疑发生甲状腺 危象时，应积极治疗，同时进行实验室检查。可表现为血糖轻度升高；电解质可以表现 为正常；肝功能紊乱，乳酸脱氢酶升高、天门冬氨酸转移酶升高、胆红素升高；白细胞 数量升高、在不伴有感染的情况下也可能出现轻度核左移。为了更加明确甲状腺危象的 发生，可参照甲状腺危象诊断量表 （The Burch-Wartofsky score，见表一）进行评 1 分。超过45分，表明发生了甲状腺危象。笔者认为，不能完全依赖此量表做出甲状腺 危象的诊断，不仅存在患者个体机体的反应差异，医师的临床经验也会影响疾病的诊断 和治疗。 2 甲状腺危象的发生机制 至于甲状腺手术后为何发生甲状腺危象，机制尚未完全明确，可能与以下几个因素有关： (1)血循环中高水平的甲状腺激素。术前患有甲状腺功能亢进的患者，血清中会存在过 量的甲状腺激素，在手术应激的情况下，机体对甲状腺激素敏感度提高，术后很容易发 生甲状腺危象。（2）血清中甲状腺激素水平的迅速增高。术后甲状腺激素水平的迅速升 高比血清中本已存在的甲状腺激素的绝对值处于高水平更有意义。甲状腺术后血清中甲 状腺激素迅速聚集，一方面是由于手术过程中甲状腺激素的过多大量释放造成的，另一 方面也可能是因为血清中大量结合甲状腺激素转化为游离的甲状腺激素造成的。游离的 甲状腺素很容易进入外周组织，产生可能危及生命的高代谢状态，提高神经系统的兴奋 性。（3）交感神经系统兴奋。已经证实交感神经系统与甲状腺危象发病有关。甲状腺危 象时表现的症状和体征、生理变化与血液中儿茶酚胺增多和β受体激动有明确的关系。 尽管有时血清中儿茶酚胺的水平在正常范围内，但是甲状腺素可通过改变肾上腺素受体 的表达来改变组织对儿茶酚胺的敏感性。（4）细胞对甲状腺激素反应性的升高。在甲状 腺危象发病时，细胞的反应性明显升高可能与低氧， 低血容量，乳酸中毒有关。 3术后发生甲状腺危象的原因及预防措施 至于术后甲状腺危象产生原因并不明确，笔者认为可能与下列因素有关：（1）术前准备 不足，甲亢症状未能很好地控制便手术。（2）手术的应激反应使儿茶酚胺大量释放，交 感神经系统兴奋性增强。（3）手术时间过长、术中操作动作粗暴、过多挤压，使大量的 甲状腺素进入血液。（4）原有基础疾病。患有心脑血管疾病，肝功能不全等基础病的病 人，血液动力学发生改变，术后发生甲状腺危象的几率升高，均会影响下丘脑对甲状腺 的正常调节而产生甲状腺素分泌异常，造成体内甲状腺素的浓度不平稳 。 甲状腺危象应该以预防为主，充分而完善的术前准备，规范而细致的术中操作，严密观 察术后病情，合理的术后处理是预防术后甲状腺危象的关键。同时，术后密切观察患者 的生命体征变化，及时发现甲状