王爱娟-老年麻醉.pptVIP

老年病人围术期麻醉管理体会 社会人口老龄化与常见老年病 第5次全国人口普查显示 65岁以上8811万人，占总人口的6.96% 同1990年相比，比重上升了1.39个百分点 据WHO预测，到2020年我国将达2.5 亿以上 社会人口老龄化进程正在加速 老年慢性病随之增加 高血压、冠心病、糖尿病、慢阻肺 老年麻醉风险的主要因素 老龄因衰老与退行性改变增加麻醉风险 合并高血压、冠心病、糖尿病等心血管病变 合并慢性呼吸系统疾病 年龄划分及对老龄的态度 年龄划分 实际年龄 生理年龄 心理年龄 社会年龄 正确对待年龄 重视生理年龄 参照实际年龄 勿轻信心理年龄 麻醉前准备工作 了解病情：仔细 评估麻醉风险：认真 确定麻醉方法与药物：精选 估计围术期可能发生的问题与对策：全面 部位麻醉与神经阻滞麻醉 若能满足手术，为最佳选择 应适当减少剂量和延长重复给药的间隔时间 必要时辅用小剂量氟芬或杜氟合剂，咪唑安定 硬膜外麻醉有关问题 硬膜外穿刺操作困难 与其脊椎钙化和纤维化致椎间隙的钙化闭塞有关 旁路穿刺法 可避免棘上及棘间韧带，特别适用于韧带钙化的老年病人 依老年人的生理解剖特性用药，警惕硬膜下阻滞 重视呼吸、循环监测 低平面脊麻与鞍麻 适用于下肢、会阴、肛门手术 注意用药量，一般减量1/3-1/2 如布比卡因5mg作鞍麻5~7.5mg作脊麻 利多卡因40~60mg 1%的卡因、麻黄素、高渗糖配制1：1：1液取2/3或1/2量 脊麻注意 补充血容量 注药前酌情快速补液 调整麻醉平面 处理并发症 强调及时与得当（血压的下降、呼吸与循环的抑制） 非气管内插管静脉麻醉 掌握适应症 适用于不需要肌肉松弛的短小手术 某些腔镜 诊断性检查 辅助硬膜外麻醉 选用短效麻醉药物 确保气道通畅 气管内插管静脉麻醉 理想的麻醉诱导 用药简单无不良反应 血液动力学及内环境稳定 良好的镇静、镇痛、肌松 有利于麻醉维持 麻醉诱导 药物选择尽可能少而精，搭配合理 注药缓慢，观察反应，酌情加量 小心谨慎，随机应变 掌握插管时机，插管前做好表麻 诱导前适量补液。尤其进行肠道准备的病人 血压下降用少量多巴胺或苯肾上腺素 麻醉维持 切皮前用足麻醉性镇痛药物 术中及时追加麻醉药物，用量不宜过大 血压高时配合控制性降压、心肌缺血者选用抗心绞痛药物 谨慎两种以上作用时间长的镇静药物同时应用或在术中追加 强调用药个体差异（个性化） 术中管理 维持麻醉深浅适度 维持液体出入平衡 注意输入液体（血液制品）的质量、数量和速度 常规监测尿量，必要时监测CVP 观察球结膜 体温监测 合理应用心、血管药物 扩血管药物 抗心律失常药物 扩冠（抗心绞痛）药物 正性肌力药物 强心药物与利尿剂等 苏醒期可能发生的问题及对策 气管拔管对肌体的影响 气管拔管所致的应激反应 血浆儿茶酚胺和血管加压素等血管活性物质的作用 对心脏储备功能已明显降低的高血压、冠心病的影响 可能导致急性心肌缺血、急性左心衰竭和肺水肿、严重心律紊乱等 拔管时机 清醒早期 吞咽反射有一定程度恢复 自主呼吸恢复满意 残存一定麻醉作用 必要时辅用药物 辅用少量镇痛剂或利多卡因 辅用丙泊酚 气管内注入的卡因 术毕通气不足又不耐管者 首先使其安静，避免躁动 分析原因，针对原因处理 给予适当镇静、镇痛或表麻 辅助呼吸，使其逐渐过度到通气良好 切忌过早拔管 控制拔管血流动力学剧烈波动 血压急剧升高者，宜选用硝酸甘油或尼卡地平 合并心率快者可选用艾司洛尔、心律平、地尔硫卓等 适当镇静、镇痛及应用利多卡因等 麻醉恢复期氧饱和度降低原因 肌松残留 麻醉性镇痛与镇静药物作用 内环境紊乱 心功能不全 呼吸功能不全 清醒延迟 一般认为超过2小时意识仍不恢复，为麻醉清醒延迟 现认为全身麻醉手术后病人可在半小时内清醒 清醒延迟的原因 麻醉药物过量 单位时间内用量过大或总剂量过大（绝对过量） 麻醉药物耐量降低 肝、肾功能障碍、高龄、贫血、低蛋白血症等导致药物耐量降低（相对过量） 肥胖病人药物蓄积 低温使麻醉药物代谢减慢 清醒延迟的原因 术中发生严重低氧或低血压等 严重水电解质紊乱、酸碱失衡 低血糖、脑血管意外等因素 极个别对麻醉药物敏感（个体差异） 清醒延迟对策 分析原因，针对原因处理 与麻醉药物残留有关，需要耐心 可用药物拮抗或催醒，但需取谨慎态度 清醒延迟者即使通气接近正常，也不宜过早拔管，以确保呼吸道通畅。 恢复期躁动原因与处理 个体素质（术前脑功能障碍如老年痴呆） 药物（如氯胺酮等） 术中知晓 术后不良刺激（疼痛、导管等刺激） 催醒及呼吸循环功能紊乱（低氧血症、低血压等） 处理：先异丙酚制动，后针对病因处理 循环系统严重并发症 心律紊乱 急性心肌缺血 急性左心衰竭和肺水肿 心源性休克 循环骤停 循环系统并发症原因 如