(外科)关腹技术及缝合材料的选择(下).doc

关腹技术和缝合材料的选择(下) 马?榕?山东大学齐鲁医院乳腺外科主任医师，教授，博士生导师 二、腹正中切口 (一)腹膜层的缝合?缝合方法和材料选择同经腹直肌切口。 (二)白线的缝合?腹正中切口是经腹白线入腹,与经腹直肌切口相比层次减少。腹白线层是腹正中切口张力的最主要承担者,并且腹白线愈合速度慢,所以应选用抗张力强度大、张力维持时间长的缝线。腹白线层缝合多选用1-0人工合成多股编织可吸收缝线做单纯间断缝合。用镊子夹住远侧的白线边缘,进针,近侧边缘用镊子夹起并推向针尖,这样持针器只需钳夹1次;缝线由助手拿住、打3个单结。张力较大时,应在全部缝线缝好后一起交叉拉紧,逐一打结。有时为了更好地显露而切除了剑突,缝合时该处应包括切口两侧的腹白线和原来附着于剑突的膈肌残端,达到消灭死腔的目的。 新的进展是将腹膜和白线作为一个层次缝合,称筋膜单层缝合。无论单层还是分层缝合,愈合后腹膜和白线均融合成一层。急性腹部伤口裂开大都是筋膜层首先被撕开引起的,该缝合可减少组织撕裂机会,增加牢固程度,缩短手术时间。筋膜单层缝合一般采用1-0人工合成单股可吸收缝线(普迪思PDSII)连续缝合,尤其是采用1-0普迪思PDSII圈套线连续缝合。此种缝线不仅是人工合成的单股可吸收缝线,更重要的是它能在组织中提供比一般人工合成多股编织可吸收缝线强两倍的张力支撑。该连续缝合方法为:大圆针圈套线离切缘1.0cm进针,同时穿透腹膜与腹白线,穿过圈套线拉紧线襻。针距控制在1.0cm左右,拉拢时力度要适当。每一针应确保穿过腹膜与白线前后两面,可用食指探查腹膜缝合处内面,防止腹腔内容物被误缝。缝至最后1针时可将线袢其中1根剪断,将另1根针线襻缝至对侧后再打结。通常要求打6个以上单结,剪线时留下线结残端不少于0.5cm。 (三)皮下组织及皮肤的缝合?缝合方法和材料选择同经腹直肌切口。 三、肋缘下斜切口 肋缘下斜切口经过并向外超越腹直肌的界限,切断的肌肉及筋膜较多,缝合关闭的难度较高,一般应遵循分层缝合的基本原则。 (一)腹膜层的缝合?由于腹直肌后鞘向外延续为腹横肌腱膜和腹横筋膜,因此肋缘下斜切口腹膜的层次实际为腹膜、腹直肌后鞘、腹横肌腱膜及腹横筋膜共同构成的腹膜层。缝合方法和材料选择同经腹直肌切口。 (二)肌肉及筋膜的缝合?肋缘下斜切口腹直肌切断的方向为斜横向,腹直肌肌肉不像经腹直肌切口那样可以在缝合前、后鞘后借助肌肉的收缩力自行恢复到原位,而是向上、下两侧收缩分离的距离较大;缝合腹直肌前、后鞘时缝合的边距应适当加大,一般至少为1cm,从而保证打结后可使腹直肌的断端对合,消除死腔,加快术后恢复速度。腹直肌前鞘和腹内斜肌及其腱膜作为一个层次缝合;腹外斜肌作为一个独立层次缝合。一般选择1-0或2-0人工合成多股编织可吸收线连续或间断缝合。缝合肌肉时,打结勿过紧,防止缝线割裂肌肉及损害血供。 (三)皮下组织及皮肤的缝合?肋缘下斜切口近肋缘一侧切缘水平位置常常高于对侧切缘,缝合皮下层时,远离肋缘的一侧应缝合较多的皮下组织,打结后可使切口两侧达到水平一致,有利于皮肤的缝合。具体缝合方法和材料选择同经腹直肌切口。 四、麦氏切口 麦氏切口是阑尾手术最常用的切口,也是常见的腹部斜切口之一。做麦氏切口时,肌肉一般钝性分开,关腹时肌肉能够借助自身收缩力恢复原位,由于此处的肌肉纤维方向是交叉的,因此复位后紧密而牢固,故其缝合的层次主要为腹膜层、腹外斜肌腱膜层、皮下组织和皮肤层。腹膜层的缝合一般选用3-0人工合成多股编织可吸收缝线间断或连续缝合。腹外斜肌腱膜的缝合同上。当皮下组织较薄时,皮下组织与皮肤用可选用三角针、3-0人工合成单股编织不吸收缝线两层一起做间断缝合。当皮下组织较厚时,宜先用3-0人工合成多股编织可吸收缝线缝合皮下组织,再用3-0人工合成不吸收缝线间断或连续缝合皮肤,亦可采用皮肤钉合器钉合皮肤切口。 临床研究发现,对于阑尾手术的麦氏切口不缝合腹膜可降低切口的感染率,并不增加腹内感染或切口疝的发生率。不缝合腹膜减少了切口缝合的步骤,缩短了手术时间。不缝合腹膜的方法特别适合于化脓性阑尾炎的麦氏切口。 五、减张缝合 减张缝合在临床上常常被看作特殊的缝合类型,但根据其采用的不同缝合方法仍可归类于单纯间断对合缝合或间断外翻缝合。减张缝合可以根据需要应用于各种类型的手术切口。最常用于腹部手术后,当切口张力过大、污染重、病人营养不良、术后切口裂开可能性大时,多采用减张缝合。缝合时要求在关腹前进行腹膜外全层缝合。可采用单纯间断缝合、水平褥式间断缝合或垂直褥式间断缝合。一般采用单纯间断缝合或水平褥式缝合,进针边距3～4cm,筋膜层缝合距离应较皮肤进针距离为宽,以消灭切口内的死腔。打结前应于外露缝线上套塑胶管以达到减轻局部压强防止缺血坏死的目的,减张线打结应避免过紧并采用多重结,术后14d根据情况拆除减张