肾内病例讨论三 改.pptVIP

三、其他预防干预治疗 1. 饮食治疗： 低蛋白、低磷，单用、加用必需氨基酸或α-酮酸（EAA/ α-KA)，减轻肾小球硬化 2.高脂血症的治疗 3. 防止感染 4. 口服透析疗法，导泻疗法 1）应用胃肠道途径增加尿毒症毒素的排出 2）常用药物：氧化淀粉、活性炭制剂、大黄制剂或甘露醇 四、若药物治疗无效，病情进一步恶化，应用替代治疗1.血液透析（HD）：长期合理血液透析，存活15~20年。 治疗每周三次，每次4~6小时。但由于是间断清理溶质，溶质浓度波动大，与生理状态不符。2.持续性不卧床腹膜透析(CAPD)：设备简单，可在家自行操作。每日将腹透液输入腹腔，并交换4次，每次约2L。尿毒症毒素持续被清除，血容量波动不大，保存残存肾功能优于血透。适用于心血管不稳定、老年、糖尿病及血管条件较差无法性内瘘者。可发生腹膜炎及腹膜衰竭。3.肾移植:尸体供肾或亲属供肾。需ABO和HLA配型合适移植后长期服用免疫抑制剂。尸体供肾中，肾的存活率1年90%，5年70%。移植后并发感染、恶性肿瘤的患病率升高。 肾内病例讨论 （三） 病例特点小结： 1、中老年女性，头痛面色萎黄、高血压3年，10月前发现Bun及Cr升高，1月前出现食欲不振、恶心，伴全身乏力、活动后气促，间有面部及双下肢浮肿 2、呼吸频率加快，高血压，慢性肾病面容，全身皮肤黏膜苍白，颜面眼睑轻度浮肿，双肺呼吸音粗，心界向左下扩大，心尖区可闻及2/6SM，吹风样，双下肢轻度凹陷性浮肿 3、红细胞、血红蛋白、血细胞比容、尿比重、尿酸碱度、ALT、白蛋白、CO2、钙均降低；尿素、肌酐、磷均升高；PANCA、尿蛋白定量阳性 4、慢性支气管炎、肺气肿；左心增大、左室后壁及室间隔增厚；双肾缩小并功能严重受损 诊断与诊断依据 1、慢性肾功能不全(尿毒症期) 2、肾性贫血 依据:1.高血压病史 2.尿比重下降，无明显血尿、蛋白尿 3.电解质紊乱、血钙下降、血磷升高 4.双肾缩小、双肾功能严重受损，Cr1056umol/L，超过尿毒症期 的标准。 5.Hb:56g/L为重度贫血 6.左心室增大，左室后壁及室间隔增厚 3、原发性高血压 （2级极高危） 依据：血压160/100mmHg，并发肾脏疾病 鉴别诊断 1、肾前性氮质血症 在有效循环血量补足48~72小时后肾前性氮质血症患者肾功能即可恢复，而慢性肾衰患者则难以恢复。 2、急性肾衰 急性肾衰呈急性发作，患者肾功能在短时间内（几小时至几周）突然下降；故根据病史可鉴别，若病史缺详时，根据影像学检查或肾图检查结果进行分析，如双肾明显缩小，或肾图提示慢性病变，则支持慢性肾衰的诊断。 3.原发性高血压继发肾损害（良性小血管性肾硬化症） 患者先有较长期的高血压病史，其后再出现肾损坏，远曲小管功能损伤（如尿浓缩功能减退，夜尿增多）多较肾小球功能损伤早，尿改变轻微（微量至轻度蛋白尿，可有镜下血尿及管型），常伴有高血压的其他靶器官（心、脑）并发症。 治疗原则、方法 一、病因治疗： 高血压的治疗（患者160/100mmHg,2级高压） 降压药物： 1.血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI） 2.血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB) 3.钙通道拮抗剂 4.袢利尿剂 5.β-阻滞剂 6.血管扩张剂 二、对症治疗 水肿（患者面部及双下肢轻度凹陷性浮肿） 适当限制钠的摄入：一般情况 NacCl6~8g/d, 水肿明显、高血压 NacCl 5~7g/d，可使用呋塞米利尿剂增加尿量，防止钠水潴留。 2.贫血的治疗 (患者 Hb5.6g/dl ,Hct20.5%，符合指征) 重组人红细胞生成素（rHuEPO)应用: 指征： Hb10~11g/dl 或 Hct30~33% 剂量：小剂量疗法，皮下注射2000~3000/次，每周2~3次 目标值: Hb上升至12~13g/dl Hct上升至33~36% 影响因素：缺铁，补充铁剂 3.低钙、高磷血症（肾性骨病的治疗） 1）高磷血症：GFR30ml/min时，限制磷的摄入，应用磷结合剂。 2）低钙血症：补充钙剂，CaCO3吸收好，餐中服用可以结合磷。但血磷2.6mmol/L，或Ca×P65mg/dl,要暂停钙剂。 3）骨化三醇的应用： ①明显低钙：0.25~0.5μg/d；②无明显低钙：隔日口服0.25μg ③目标值： Ca×P65mg/dl， PTH 150~300pg/ml