枸橼酸抗凝在肾脏替代治疗中新进展.pdf

生堡凼叠盘查垫!!生!旦噩!!鲞蔓!羽!!垫』!!!!婴丛鲤：』!!!婴12：Y堂：§!：№：Z ·57l· ．综述． 枸橼酸抗凝在肾脏替代治疗中的新进展 赵宇亮张凌付平 体外循环的良好抗凝是保证肾脏替代治疗顺利进行的 二、枸橼酸在CRRT中的应用 关键。频繁的滤器管路凝血不仅缩短了患者的有效治疗时 CRRT干预的患者往往病情危重、出血风险大坤o，常不 间，增加了治疗成本，也会造成较多的血液损失；但过度抗凝 宜采取系统抗凝，因此肝素和低分子肝素的应用受到一定限 又会导致出血，危及患者生命，因此，如何选择安全有效的抗 制一J。枸橼酸作为一种局部抗凝剂，出血风险低，无过敏及 凝剂至关重要。肝索是目前应用最为广泛的抗凝剂，具有抗 HIT等反应，并可降低氧化应激水平、延长透析膜寿命。凭 凝效果满意、起效快、价格便宜等优势，但会增加患者的出血 借上述优点，枸橼酸已成为CRRT的常用抗凝剂之一，是具 风险和导致肝素相关性血小板减少症(heparin—induced有出血倾向、肝素过敏等人群的良好选择。 thromboeytopenia，HIT)。枸橼酸抗凝通过螯合体外循环中的总体而言，现有研究认为枸橼酸在滤器／回路寿命、出血 血清离子钙而阻断血液的凝固过程，既具有良好的体外循环 风险、维持滤器功能等方面优于肝素、低分子肝素以及肝素 抗凝作用，又可避免出血并发症的发生，还具有改善滤过膜 透析膜。74“。在一项多中心随机对照试验中，Hetzel等¨1将 生物相容性等优势…。因此，枸橼酸抗凝在肾替代治疗领域 174例患者随机分为枸橼酸及肝素抗凝组。在3d的持续性 的应用日趋广泛，本研究将结合其在连续性肾脏替代治疗 静脉-静脉血液滤过(CVVH)治疗中，枸橼酸组平均滤器寿 (CRRT)、持续低效缓慢血液透析(SLED)、间歇性血液透析命长于肝素组(37．5h比26．1h，P0．001)，14．．5％的肝索 (IHD)中的应用及其新认识展开综述。 组患者、5．7％的枸橼酸组患者有出血并发症(P=0．06)， 一、枸橼酸的代谢及监控 d生存曲线差异无统计 Kaplan·Meier生存分析显示两组30 枸橼酸即柠檬酸，天然存在于人体骨骼、肌肉和血液中， 学意义(P=O，67)HJ。在另一项单中心前瞻性随机对照试 可与钙离子络合成枸橼酸钙，主要在肝脏、骨骼肌、肾脏皮质 验中，200例接受CVVH治疗的患者随机分为枸橼酸组 等部位细胞的线粒体中通过三羧酸循环代谢为碳酸氢根和 (97例)和低分子肝素组(103例)，结果显示枸橼酸抗凝可 离子钙。枸橼酸在血液中正常浓度为0．07—0．14mmol／L， 显著降低患者病死率(P=0．02)和代谢性碱中毒发生率(P mmol／L【2 抗凝的理想浓度通常为3～4 J。枸橼酸随静脉端 =O．001)；两组间出血事件、输血量、滤器寿命等指标均类似 回输后血液浓度会增加。枸橼酸蓄积可导致低钙血症、代谢 性酸中毒，大量代谢后亦可继发碱中毒。由于临床上尚未常 小样本量(20例)随机对照研究认为，枸橼酸抗凝除可增加 规开展枸橼酸浓度测定。实际操作中常通过检测滤器前后血 管路寿命外(JP0．05)，还可抑制多形核细胞脱颗粒，降低 清离子钙浓度间接指导枸橼酸的用量。滤器后离子钙浓度 回路中髓过氧化物酶、IL-8的水平，使滤器显示出相对肝素 反映抗凝的充分性，应综合协调枸橼酸及血流量，使滤器后 更佳的生物相容性。 离子钙浓度维持在0．25—0．35mmot／L之间。外周血离子 应用枸橼酸的最大风险在于枸橼酸蓄积后的电解质及 钙浓度反映抗凝的安全性，用于评估低钙血症和枸橼酸蓄 酸碱失衡。拘橼酸过量合并低钙血症、代谢性酸中毒可导致