医疗和护理文件书写.pptVIP

医学课件园 医学课件园 医学课件园 第二十三章 医疗和护理文件记录 学习目标 掌握医疗和护理文件的记录原则、管理、及病例排列。 掌握体温单、医嘱单、护理观察记录单、病室报告、护理病历的书写。 了解医疗文件记录的意义。 医疗与护理文件记录的重要意义 沟通信息 提供教学与科研资料 提供评价依据 提供法律依据 3. 内容简明扼要 , 重点突出 , 表述准确，避免主观臆断，文字工整，字迹清晰，语句通顺，标点符号正确。书写过程中出现错字，用原色以双横线划在错字上，需修改的在双横线上方书写，不得采用刮、粘、涂等方法去除原来的字迹。 4. 应按照规定的格式和内容书写 ,尽量避免重复 , 并由相应的护理人员签名。 6. 具有执业资格的进修护士应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后方可书写护理病历。 7. 对实习生或试用期护理人员、下级护理人员书写的护理病历进行修改应在书写后的72小时内完成。 8. 上级护理人员有审查修改、补充下级护理人员书写的护理记录的责任。用红墨水笔将修改和补充的内容记录在原书写处的右上方,并在下级护士签名处用红墨水笔以分子形式签 名并注明修改日期,修改时须保持原记录清晰、可辨。  1. 体温单为表格式,以护士填写为主。 2. 体温单一般以七天为一页,用于绘制患者体温、脉搏、呼吸的曲线,记录入院、出院、死亡等时间,并记录患者的其它情况,如大便次数、出入液量、药物皮试结果、血压等。 3. 体温单上的相应项目用蓝(黑)、红墨水笔或红蓝铅笔填写,禁用圆珠笔。 ( 二 ) 眉栏记录 用于填写患者姓名、科别、床位号、入院日期(年、月、日)住院病历号(或病案号)及日期、住院日数、手术后日数等。 福建中医学院模拟教学医院体温单 ( 三 )40 ℃ -42 ℃之间的记录 内容：死亡、转入、分娩、出 院、入院 方法：在相应时间栏内,用蓝(黑)墨水笔纵向填写,其中入院、分娩、转入、死亡应注明时间及分钟,使用24小时制。转入时间由转入科室填写。每字占一格。 ( 四 ) 体温、脉搏、呼吸曲线的绘制 (1) 使用蓝墨水笔或蓝铅笔将所测体温绘于体温单上。 口腔温度为 “ ” 腋下温度为 “ ” 、 肛门温度为 “⊙ ”, 相邻两次间的体温用同色笔划线相连。 常规时间测体温后,患者突然发热,在相应格子的右边线上,以蓝圆圈表示,并划蓝虚线与上次体温相连,不必连接下次体温。 患者体温突然上升,应再予复试,核实后在体温符号的上方用蓝色笔以 “v” 示之(verifled 核实)；如复试的体温与初试的体温有出入,记录复试的体温,并以“v” 示之。 发热患者经物理降温处理后所测得的体温,不论降低或升高均绘制在降温处理前体温的同一纵格内,以红圈“О”示之,并以红虚线与物理降温前体温相连,下一次所测得体温与降 温前体温相连；若降温处理后所测体温不变者,则在降温前所绘制的体温上方以红色“=”号示之。 体温不升者,在相应时间的35 ℃横线处用蓝色笔划一“ ”, 并向下划“↓”号,长度占两小格,并将“ ”与相邻温度相连(需低温测试者除外)。 新入院3天内及发热患者常规测温时间 不在, 直接在相应时间栏内写“不在” 2. 脉搏、心率曲线的绘制 体温和脉搏在同一点上,先画上体温的符号,再于其外画上红圆圈； 脉搏与心率在同一点上,先画上红点,再于其外画上红圆圈； 脉搏短绌者,脉搏与心率分别用红线相连,并在脉搏和心率之间,用红线相连。 3. 呼吸曲线的绘制 (1) 使用黑色水笔 , 以“О”表示,相邻的呼吸符号用同色线相连； (2) 绘画呼吸与脉搏重叠时,呼吸圈在脉搏外； (3) 一般患者新入院三天按常规测量呼吸频率； 住院期间根据病情或按医嘱测量呼吸频率并绘制呼吸曲线。 ( 4) 使用呼吸机 当日在35℃横线以下用蓝(黑)墨水笔横向注明“MR(1)”, 第二日起在上午10时的格内填写日数,如:(2)、(3)、(4) ……； 跨页第一日仍要注明“MR”并填写日数,以此类推； 停用几天再使用呼吸机的,日数重新编写； (五) 底栏记录 1. 大便次数: 每隔24 小时填写一次。 记录时间为昨日14:00 至今日14:00( 特殊情况另定), 记录用蓝(黑)色笔。 患者无大便 , 以“0”表示； 灌肠后大便以“E” 表示,分子记录大便次数, 大便失禁 2. 尿量 根据医嘱记录尿量； 导尿(持续导尿)后的尿量以“C” 表示, 如持续导尿的尿量是3200 毫升,记录为 “ 3200/C ”。 3.出入量 根据护理记录单上统计的出入量分别将24小时入水量、排出量记录在体温单上前一日相应格子内。 如患者凌晨入院