《急诊医学》急性心梗AMI诊治.ppt

医学资料 AMI的ECG分型 Q波型（透壁性） 冠脉主支完全闭塞和心肌侧枝循环较差，预后不佳 对应导联ST段压低、ST段抬高、仅有Q波和T波改变三种情况，死亡率分别为28％、3％、0％ 无Q波型（非透壁性）一过性或不全性闭塞 ST段压低、ST段抬高、仅T波改变三种情况死亡率分别为24％、3％、0％ 出现ST段压低者预后差，这可能与冠－冠反射致广泛血管痉挛、心肌缺血结果 肌酸激酶同工酶（CK-MB） 大量存在于心肌细胞质,是能量代谢的载体蛋白，催化三磷酸腺苷(ATP)生成反应，半衰期为12~4 h。AMI后4~8 h升高，12~20 h达高峰，2~3 d恢复正常。具高度敏感性， 曾被公认为是诊断AMI的金指标 ，CK-MB不是绝对的心肌特异性，有假阳性的结果出现 需注意除外其他原因引起的cTn升高 急性和慢性充血性心力衰竭 肾衰 快速性或缓慢性心律失常，或心脏传导阻滞 急性神经系统疾病包括卒中 肺栓塞和肺动脉高压 心脏挫伤、消融、起搏和心脏复律 浸润性心脏疾病，如淀粉样变性和硬皮病 炎性疾病，如心肌炎 药物毒性，如阿霉素和5一氟脲嘧啶(5一FU) 主动脉夹层或肥厚型心肌病 甲减 心尖球型综合(apical ballooning syndrome) 横纹肌溶解伴心肌损伤 严重疾病，如败血症或烧伤 心肌损伤生化标志物的研究进展 炎症标志物 C 反应蛋白、急性期蛋白质标志物（α1抗胰蛋白酶、α1糖蛋白、结合珠蛋白、血浆铜蓝蛋白） 血栓形成标志物 血栓前体蛋白(TPP)、血小板选择蛋白(Platelet—selectin）、细胞因子（IL－1、6、TNF、血管细胞黏附分子）、sCD40配体、髓过氧化物酶(MPO） 心肌缺血缺氧标志物 糖原磷酸化酶同功酶BB (GPBB)、脂肪酸结合蛋白(FABP)、B型利钠肽、缺血修饰白蛋白、肝素 动脉粥样斑块不稳定或破裂标志物 妊娠相关血浆蛋白A(PAPP—A) 心肌缺血的心电图改变定义为 新发生的ST段抬高在V2~V3导联≥ 0.2mV(男性)或≥0.15mV(女性)，和(或)其他导联≥0.1mV 两个相邻导联新出现的ST段压低≥0.05mV，和(或)在R波为主或R/S1的两个相邻导联T波倒置≥ 0.1mV 临床分期 临床分期和病理学分期并不一定完全相符 进展期(≤6 h) 急性期(6h~7d) 愈合期(7~28d) 陈旧期(≥29d) 2008年医院管理年对AMI诊治要求 到达医院后即刻使用阿司匹林（有禁忌者应给予氯吡格雷） 到达医院后即刻使用β阻滞剂（无禁忌症者） 实施左心室功能评价（按Killip分级评价心功能） STEMI再灌注治疗（到院30分钟内实施溶栓治疗、到院90分钟内实施急诊经皮冠状动脉介入治疗(PCI)) 住院期间使用阿司匹林、β-阻滞剂、ACEI/ARB 、他汀类药物有明示（无禁忌症者） 出院时继续使用阿司匹林、β-阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物有明示（无禁忌症者） 为患者提供急诊心肌梗死（AMI）健康教育 平均住院日≤14天，住院费用≤5万元 2006年AHA更新的冠心病二级预防指南 吸烟 目标是彻底戒烟，且远离烟草环境 血压控制 目标140/90mmHg，若为糖尿病或慢性肾病患者则130/80mmHg 开始或维持健康的生活方式，包括控制体重，增加体力活动，饮酒适量，减少钠盐摄人，增加新鲜水果、蔬菜和低脂乳制品的摄入 血压≥ 140/90mmHg的患者以及血压≥130/80mmHg的慢性肾病或糖尿病患者：如可以耐受，加用降压药物，首选B受体阻滞剂和(或)ACEI，必要时可加用其他药物如噻嗪类以达到目标血压 医学资料 医学资料 【冠心病健康宣教】 冠心病的防治知识 冠心病的危险因素，预防冠心病的发生和发展 冠心病的早期症状，特别是MI前心绞痛症状， 早诊断早治疗 冠心病人的合理生活制度，避免诱发因素 普及心肺复苏技术 医学资料 【AMI健康教育】 急性期（AMI后第一周） 心理指导、卧床指导、饮食护理、排便护理 亚急性期（AMI后第2～3周） 活动指导、饮食调整、不良习惯的纠正 出院指导（AMI后4～6周已进入恢复期） 生活指导（吸烟、饮食结构不合理、肥胖、A型性格、缺 少运动、饮酒、劳累、激动） 活动量指导、用药指导、普及预防知识 医学资料 医学资料 2006年第16届世界心脏病大会暨欧洲心脏病学会（ESC）年会 急性心肌梗死定义 心肌坏死生化标志物典型的升高和降低, 升高（最好是cTn）超过正常值的99％ 至少伴有下述情况之一： (1)心肌缺血症状；(2)新发生心肌缺血的