护理文书-书写规范201662.pptVIP

意识:应根据患者意识状态选择填写：清醒、嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷。如使用镇静剂无法判断意识状态，可在意识栏记录“镇静状态”。 瞳孔：包括大小和对光反射，记录以患者的解剖学位置的方向为准，大小用数字记录，单位为“mm”，记录于瞳孔标识的正下方。对光反射存在用“+”，迟钝用“±”，消失用“-”表示，记录于瞳孔标识的正上方，两侧等大时，在瞳孔标识之间用“=”；两侧瞳孔不等大时，在瞳孔标识之间用“＜”或“＞”表示，如“oo”，表示右侧瞳孔大于左侧瞳孔。一侧眼球摘除（如左侧摘除）以“o-o”表示。 皮肤：根据情况填写：压疮、出血点、破损、水肿等。 出入量 单位为“毫升（ml）”。记录时直接填写数量，不需填写单位。 1）入量 入量项目包括：静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料，以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。因故停止或更换液体时，应在入量栏记录丢弃量，在数字前加“-”（如-100）表示，并在病情观察栏说明原因。 2）出量 出量项目包括：小便、大便、呕吐物、引流物等，需要时写明颜色、性状。大便的单位为克“g”，水分可忽略不计，如为水样大便或便血时单位为毫升“ml”，纳入出入量计算。 出入量总结 在入量的“项目”栏注明“日间小结”（7:00-19:00的出入水量）或“24小时总结”（7:00至次日7:00的出入量）。总入量记入入量栏内，总出量记入出量栏内，在其总