毛定安-儿科病历书写2010.pptVIP

儿科病历书写要求及其规范 中南大学湘雅二医院 毛定安 2010年11月 概 述 儿科病历是对儿科疾病发生、发展的客观、全面、系统的科学记载。它不但对患儿疾病的正确诊断与治疗有着现实的指导意义。而且是临床教学、科研、预防工作必不可少的客观资料。同时也是衡量医疗质量的重要标志并具有法律效力。儿科病历书写是每个儿科医师必须掌握的一项基本技能。 内容及要求 门（急）诊病历 首页、病历记录、化验单及医学影像检查资料等 门（急）诊病历 初诊病历记录和复诊病历记录 急诊留观记录 门（急）诊抢救记录 住院病历 入院记录 再次或多次入院记录 24小时内入院记录 病程记录 首次病程记录、日常病程记录 上级医师查房记录 疑难病例讨论记录 交（接）班记录 转科记录 阶段小结 抢救记录 有创诊疗操作记录 会诊记录 出院记录 死亡记录 死亡讨论记录 手术同意书 输血治疗知情同意书 特殊检查、特殊治疗同意书 病危（重）通知书 医嘱 儿科病历的特点 入院记录（成人） 一般情况（14项） 主诉 现病史 既往史 个人史 月经史 婚姻史 家族史 体格检查 专科情况 辅助检查结果 入院诊断 医师签名 儿科入院记录的特点 一般情况 13项 缺婚姻、电子邮件，加联系人（父母姓名） 主诉 现病史 既往史 与现病相同或类似的疾病，急性传染病史；药物及其他过敏史；创伤、手