事故通报等教材(全文).doc

事故之通報、、、[1]，其充滿希望的人生瞬間遭受巨大之衝擊，令人惋惜；八十七年十月，國立虎尾技術學院電機科柯姓學生在配電實習工廠進行實驗時，遭受電擊死亡[2]，一個前途似錦的學生，竟然喪命於學習場所，更是令人痛心；[3]，一位身負傳道、授業、解惑之重責大任的老師，卻斷魂於工作場所，令人噓唏。終究，只要是出入實驗室、試驗室、實習場所或試驗工場（以下簡稱實驗室等場所）的人，不管是教師、職員工、或學生都應有免於受傷害的權利，而學校負責人則負有保護這些人的義務。 除了職稱及薪資之外，職業安全衛生乃屬於組織中的每一位員工，都應該受到關注[4]。一般產業之職業安全衛生所要面臨的威脅主要包括物理性危害、化學性危害、生物性危害（或感染性危害）、人因危害、及社會性危害。同樣地，大學院校實驗室等場所也存在著上述的五種潛在危害。因此，實驗室等場所的風險未必低於一般產業的工作場所，也是值得吾人關注的議題。實驗室等場所乃一個適當地安排各種設備以讓學生學習某項學科技能或驗証科學定律的場所[5]。因此，為使學生順利學得技能或研究人員呈現有意義的結果，除了重視教學或實驗的管理及控制之外，也應關注實驗室等場所的安全議題[6]。[7]。然而，如果實驗室本身的安全衛生管理能力不足，上述角色的信賴感必然受到質疑。 事故或災害的通報、調查分析、統計及處理，都是職業安全衛生管理系統中重要的元素或成分，將影響安全衛生績效或職業災害。然而，事故與職業災害的概念有所不同，必須加以釐清。因此，本文首先陳述事故、災害及職業災害的概念，以利後續相關議題的說明。其次，簡述職業災害發生的模式及原因，以便對職業災害的前因後果或相關性有所認知。再者，淺談職業災害的調查、處理及統計，以作為安全衛生管理系統的回饋，有利於該系統的增強及平衡。最後，提出職業災害的防範基本原則，期待對減少職業災害或提昇安全衛生績效有所幫助。 職業災害的定義 1. 事故 意外事故(accident)乃是一種非計畫性且常常會造成傷害或損失，並干擾正常活動進行的事件，意外事故必然是由不安全動作、不安全環境、或不安動作及不安全環境共同引起的。意外事故會被認為是因某種危害因子或危害控制系統中某些缺陷所造成的結果。在意外保險方面，則只要求明確指出事故發生時間及發生地點，而不在意外事故發生原因或其造成之結果[8]。另外，事故(incident)係屬不期望發生的事，依不同的狀況，可能造成人員傷害、或財物損害、或資源損失。有時用以形容虛驚事故，例如兩架飛機靠的太近。對警衛而言，事故可指偷盜造成的財物損失。意外洩放危害物質通常亦稱之，因為假設此事故不會立即造成人員受傷、財物損壞、或明顯的環境危害[9]。 2. 災害 天然或人為所造成的突然（通常為不可預見的）禍害。例如：地震、龍捲風等可能導致人員嚴重傷亡或財物損壞[10]。災害防救法第二條規定，災害係指下列災難所造成之禍害：風災、水災、震災、旱災、寒害、土石流災害等天然災害；重大火災、爆炸、公用氣體與油料管線、輸電線路災害、空難、海難與陸上交通事故、毒性化學物質災害等災害。 3. 職業災害 職業是指個人所擔任之工作或職務，但是必須具備有報酬姓、有繼續性及為善良風俗所認可的條件[11]。，謂勞工就業場所之建築物、設備、原料、材料、化學物品、氣體、蒸氣、粉塵等或作業活動及其他職業上原因引起之勞工疾病、傷害、殘廢或死亡。1. 職業災害發生的模式 探討事故或職業災害的發生原因，首推韓立奇(H. W. Heinrich)的骨牌模式 (domino model)[12-15]。該模式包括五個連鎖反應的骨牌：遺傳與社會環境、個人的缺點、不安全的行為或情況、事故、及傷害。然而，該模式中的第三個骨牌――不安全的行為或狀況僅是事故的徵兆或近似原因，並非根本原因，根本原因通常與管理系統有關，如管理政策及程序、監督及其效能、或訓練等[16, 17]。美國國家標準協會(ANSI Z16.2-1962)也支持此觀點，認為事故有三大原因：直接原因，係指非預期的能量或危害物逸出；間接原因，係指不安全行為或不安全狀況；基本原因，。1所示[18]。 然而，《第五項修練》的作者彼得?聖吉(P. M. Senge)認為，在西方世界中，社會組織已經被分割的四分五裂。吾人把生理的健康與心理的和精神的健康分開來探討，以致於人們雖然活得久些，但整體身心健康狀況卻每況愈下，所支付的社會成本也越來越高[19]。同理，如果只把事故或職業災害的原因加以分類或分割，而忽略了各類原因之間的交互作用，以及漠視影響這些原因的外在因素，是否能有效防止或降低事故的發生，是令人質疑的問題。事故或職業災害乃多重因果關係，必須要對複雜相關因素的次系統(sub-system)做綜合性的分析，方能夠對症下藥，提出有效的預防對策。 2. 職業災害的原因 基本上，如