特种设备作业人员复审申请表-附件.docVIP

附件 B 姓 名 性 别 （照片） 通信地址 学 历 邮政编码 身份证号 联系电话 申请复审 作业种类 申请复审作业项目(代号) 档案编号 首次领证日期 是否委托考试机构申请办理复审手续： □是 □否 用人单位 单位地址 单位联系人 联系电话 工作简历 安全教育 和 培训 情况 复审资料 □《特种设备作业人员证》（原件） □持证期间安全教育和培训证明 □持证期间从事该持证项目的证明 □体检证明（仅特种设备焊接复审需要提供） □没有违章作业等不良记录的证明 □身份证复印件(正反面) □其他 声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。 申请人（签字）： 年 月 日 日 安全教育和培训证明 申请人姓名 性别 身份证号 作业项目(代码) 安全教育和培训情况 已按照相关安全技术规范的要求完成对申请人所申请复审项目64学时的安全 教育与培训。 以上证明属实，本单位愿对安全教育和培训证明的真实性负责。 申请人（签字） 用人单位（盖章）