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11例高血压性心脏病合并急性心肌梗塞病例分析 随着人民生活水平的提高，高血压发病率逐年增加，高血压性心脏病合并急性心肌梗塞在临床也较多见。此病在诊断及 治疗 上有一定的难度，本文在以下方面作一些探讨。 1临床资料 1.1一般资料我院于2005年7月至2008年6月，确诊为高血压性心脏病合并急性心肌梗塞的病例11例，其中男性7例，女性3例，年龄46—78岁，平均年龄64岁。其中高血压性心脏病合并急性前壁及广泛前壁心梗5例，合并下壁心梗4例，合并高侧壁心梗2例，合并正后壁心梗1例，合并右室梗塞1例。其中治愈9例，死亡2例。 1.2高血压性心脏病的诊断有长期高血压病史，血压≥140/90mmHg。心功能不全时，有左心衰症状。体验发现心界向左下扩大，心尖区听到2—3/6级收缩期吹风样杂音，主动脉瓣听诊区第三心音亢进，有时听到心尖部舒张期奔马律。心电图，X线、超声心动图检查证实左心室增大。 1.3急性心肌梗塞的诊断胸闷，胸痛持续30分钟以上，口服硝酸甘油不缓解。出现不明原因的血压下降过快，呼吸困难，休克，急性心衰及心律失常。心电图表现ST段弓背向上性抬高，病理性Q波，T波早期高耸后渐降至倒置。心肌酶增高且符合心肌梗塞的升降曲线。超声心动图显示心室壁梗塞区的运动幅度减低或反向运动。 1.4治疗方面 溶栓治疗，方法：应用尿激酶150万u＋生理水100m130分钟内静脉输入。A）选择对象；（1）持续胸疼≥30分钟，含服销酸甘油症状不缓解（2）相邻两个或更多导联ST段抬高。肢体导联＞0.1mv,胸导＞0.2mv(3)发病≤6小时者（4）患者来院已是发病6—12小时，心电图ST段抬高明显，伴或不伴严重胸痛者（5）年龄≤70岁。B）禁忌症：（1）2周内有活动性出血，做过内脏手术、活体组织检查，有创伤性心肺复苏及外伤史（2）高血压治疗溶栓前血压≥160/mmHg(3)高度怀疑夹层动脉瘤者（4）有脑出血史或早年有缺血性脑卒中史（5）有出血性视网膜病变（6）各种血液病，出血性疾病或有出血倾向者（7）严重的肝肾功损坏或恶性肿瘤。C)溶栓后再通指标：（1）胸痛2小时内明显缓解或完全消失（2）心电圈ST段抬高最显著导联2小时内迅速回降＞50%或至等电位线（3）2小时内出现再灌注心律失常（4）血清CK—MB峰值提前于发病后14小时内出现。治疗5例其中再通3例。 抗凝治疗、方法：肝素12500u＋5%葡萄糖或生理盐水500ml（500u—1000u/h）静点，每日一次，保持APTT在正常值的1.5—2倍之间，连用5天。（溶栓病人第二天应用，未溶栓者当天应用）其后口服阿司匹林100mg每日一次。治疗30例症状基本缓解，3例病人有休克症状未用抗凝治疗。 硝酸甘油治疗、方法：只要收缩压≥90mmHg硝酸甘油10mg+5%葡萄糖或生理盐水50ml(200ug/ml)维持泵入。起始剂量3ml/h（10ug/min）每5—10分钟递增5—10ug,直至胸痛控制或收缩压降压至90mmHg最大剂量可达150—200ug/min，除2例右室梗塞者未用，其余均应用硝酸甘油治疗症状基本缓解。 降血压治疗：A）倍他乐克12.5mg每日二次口服，应用8例。对有至度房室传导阴滞，PR间期＞0.24s，听诊肺部于罗音超过1/3肺野，心率＜50次/min，收缩压≤90mmHg者禁用。B）卡托普利25mg每日三次口服。C）硝普钠：口服药物效果不佳时给与硝普钠静点。方法：如患者体重60kg给硝普钠360mg＋_5%葡萄或生理盐水100ml（3.6mg/ml）维持泵入速度控制在5—40ml(5—40ug/kgmin)，血压控制在90—140/60—85mmHg较合适。 并发症的 治疗 （1）心衰：共3例心衰病人，以应用吗啡，哌替啶和利尿剂为主，选用血管扩张剂减轻左心后负荷，或用多巴酚丁鞍10ug/kg,min静脉滴注 （2）心源性休克：1例休克病人，以补充血容量为主，配合用多巴胺（20—50ug/kg,min）与硝普钠（5—40ug/kg,min）联用治疗有效。 2讨论 2.1临床特点由于长期高血压引起高血压性心脏病本身可有左心衰竭。重时出现右心衰竭，如心源性哮喘。心肌长期缺氧，心梗时心肌缺氧便不敏感，同时心衰引起交感神经兴奋迷走神经相对抑制故胸痛也不明显，以突发胸闷、呼吸困难。出汗及恶心呕吐，血压下降、休克、不明原因的精神错乱较多见。我院收治的11例病人中有5例有典型胸痛症状，4例表现为突发胸闷，呼吸困难、出汗及恶心呕吐，1例表现为血压下降、休克、不明原因的精神错乱，还有1例表现为上腹痛。 2.2体征由于高血压性心脏病合并急性心肌梗塞型时左心功能不全甚至左心衰，查体发现左心室扩大，肺内湿罗音，心脏杂音较前明星改变，可闻及心尖部舒张期奔马律或严重心律失常。我院收治