中心静脉置管血液净化35例临床分析_1.docVIP

中心静脉置管血液净化35例临床分析 【关键词】 中心静脉置管 　　中心静脉置管在血液净化中 应用 越来越广泛，特别是急诊透析和内瘘成熟之前以及没有条件造瘘的患者。现将笔者在血液净化中进行中心静脉置管的35例病例 总结 如下。 　　1 资料与 方法 　　1.1 一般资料 深静脉置管35例42次，其中急诊置管24例25次，维持性透析置管11例17次。患者年龄16~88岁，平均（40.9±19.5）岁。其中股静脉置管18例（19次），颈静脉置管17例（23次）。应用于各种中毒18例，多器官功能衰竭并急性肾衰竭4例，高钾血症2例，糖尿病肾病4例，高血压肾病5例，慢性肾病2例。血液净化方式：血液透析25例，血液灌流6例，血液滤过4例。穿刺使用导管为ABLE 11.5Fr-16cm。 　　1.2 方法 股静脉穿刺插管部位选择在股动脉内侧0.5~1.0cm，腹股沟韧带下2~3cm，平行股动脉与皮肤呈45°，针尖指向近心端；颈内静脉插管部位选择在右侧胸锁乳突肌胸骨头与锁骨头肌肉的交点向下向外方向穿刺；穿刺采用Seldinger技术，即先以穿刺针经皮肤穿入静脉血管，送入导引钢丝，用扩张管轻扩至血管内，然后再送入导管。导管用缝线固定，用无菌敷料覆盖，注意观察透析时的血流量，穿刺点处有无渗血。留置导管还需观察敷料及导管位置，穿刺点有无红肿。导管内常规每周2次注入2~2.5ml肝素生理盐水（每毫升肝素盐水含肝素625u），在推注过程中关闭导管夹。每次血透后或每3~4天常规用百多邦局部换药，然后用无菌输液贴和无菌纱布覆盖针眼、用无菌纱布包裹导管外露部分。拔管后注意压迫止血。 　　2 结果 　　2.1 导管留置时间 股静脉置管18例，其中17例用于急诊血液净化，1例用于维持性血透，导管最长留置时间16天，平均留置（3.5±3.9）天，颈静脉置管17例，11例用于维持性血透，6例用于急诊血液净化，最长留置时间30个月，平均（6.47±8.83）个月。用于维持性血透11例，平均留置时间（9.82±9.88）个月，单根导管留置时间最长12个月，平均（6.35±3.33）个月。 　　2.2 并发症及其处理 见表1。42例次深静脉置管中有15例次发生相关并发症，占35.7%。穿刺部位渗血6例（14.3%），1例发生在穿刺即刻，误穿入动脉形成纵隔血肿，其余均发生在第一次透析完成后或拔管后，局部压迫3例渗血停止，1例压迫1h后仍渗血，局部使用鱼精蛋白后出血停止，1例经静脉注射鱼精蛋白后方止血。导管血栓4例（9.5%），2例发生在股静脉置管，2例次发生在颈静脉置管为同一患者，给予潘生丁25mg，每日3次口服，未再发生栓塞现象。仅1例（2.4%）发生导管相关性感染，在留置导管6个月后出现发热，抗生素 治疗 无效，换管后好转。4例（9.5%）导管脱落均发生在老年维持性血透患者，都是在睡眠中不慎脱出，未发生出血及其他并发症。其中2例重新穿刺置管，2例经原隧道置管，置管后常规抗炎治疗3天，未发生感染现象。11例颈内静脉置管进行维持性血透患者，都间常有导管尖端贴壁现象［1］。 　　表1 42例次深静脉置管的并发症 （略） 　　3 讨论 　　3.1 与传统穿刺的不同之处 由于深静脉插管方便快捷，已在血液净化临时性血管通路中广泛使用，与传统的临时性动静脉穿刺相比，深静脉插管具有穿刺成功率高、痛苦小、血管损伤小不 影响 造瘘、能很好地提供有效血流量以及不易脱落等优点［2］。股静脉穿刺由于该部位解剖结构相对简单，穿刺相对安全、快捷，操作易掌握，成功率高，是急危重患者，特别是药物或毒物中毒需要进行血液透析或血液灌流患者之首选，对于多器官功能衰竭患者，颈内静脉已作中心静脉置管测压使用，股静脉置管是血液净化的最佳选择。但是,股静脉置管易折叠和形成血栓,留置时间短，且患者活动不方便，不适宜用作维持性血液透析的血液通路。颈内静脉置管血流量充足、恒定、不易受体位影响；与股静脉相比，易固定，便于护理，导管相关感染发生率低，留置时间长，可以重复置管；并且患者活动不受限制，是维持性血透内瘘成熟前最常用的血管通路。对于老年人心肺功能差不能耐受造瘘，以及因其他情况无法进行造瘘的患者，颈内静脉置管也是最佳的血管通路。我院2例80岁以上患者以及1例因血管因素无法进行造瘘的患者，使用颈内静脉置管分别达32个月、26个月和16个月之久，至今仍在使用。笔者认为对于不具备造瘘条件的患者颈内静脉置管可以长期使用。 　　3.2 深静脉置管的并发症及其预防和处理 深静脉置管最常见的并发症为出血、血流不畅和导管栓塞、导管相关性感染以及导管脱落。 　　3.2.1 出血是深静脉置管最常发生的并发症 多为针眼渗血和皮下血肿，其发生率分别达到30.3％和3.9％［3］，本组资料出血的发生率为14.3%。即刻发生的出血多为操作不熟练反复