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坏死性筋膜炎诊治一例 作者：王琛　林加宝　焦德松　孙和平　毛志君 【关键词】 筋膜炎，坏死性·感染 　　1　病例资料 　　患者，男，43岁，因“肛周肿痛伴畏寒发热3 d”于2008年2月入我院，肛肠科诊断为“肛周脓肿”，行肛周脓肿切开引流术，术后出现下腹胀痛伴寒战，发热。术后4 d体格检查：体温39.2, 血压90/50 mmHg， 呼吸急促，精神萎靡，肛周切开处污染严重，黄褐色脓液流出，恶臭，直肠部分外露，下腹壁可触及捻发感，压痛(+)。血常规：白细胞31.4×109 L-1，中性粒细胞94%。CT示脾肿大，盆腔广泛渗出及积气，前下腹壁皮下积气，符合坏死性筋膜炎。确诊后转入我科，在硬膜外麻醉下行肛周、会阴、大腿及下腹多处切开引流，术中见肌间筋膜广泛坏死、积脓。未见肌肉坏死征象。术后脓液细菌培养为：聚团肠杆菌。切除会阴部软组织病理组织学报告示脂肪及纤维组织内大量中性粒细胞、淋巴细胞和浆细胞浸润，并见纤维素样渗出。术后使用亚胺培南、西司他丁、奥硝唑，同时给予多次清创，清除坏死组织，并用双氧水、甲硝唑、优锁(含氯石灰硼酸溶液)及碘伏生理盐水冲洗，湿敷，待肉芽组织生长好后用贝复济(重组牛碱性成纤维细胞生长因子)更换敷料，术后35 d，创口愈合。 　 　2　讨论 　　坏死性筋膜炎(necrotizing fasciitis，NF)是一种少见的、 发展 迅速的炎症性感染性疾病，初发于深部筋膜并导致皮下组织进一步坏死，它曾被认为是溶血性链球菌坏疽、化脓性筋膜炎和协同作用坏死性蜂窝织炎。累及阴囊和会阴部的蜂窝织炎为fourner坏疽，这种情况在早期难以辨认[1]。患者常有不同程度的营养不良和身体过劳状态。本例患者有肝硬化病史和长途劳累导致发病。会阴部坏死性筋膜炎常由于肛周脓肿引起，本例患者即为肛周脓肿蔓延致会阴部、下腹部及双侧大腿。 　　由于NF临床较少见，医生对其了解不够，忽略病史的询问和详细的体格检查，缺乏对病史的全面分析，因而易误诊。本例患者在肛周脓肿切开4 d后由于严重的毒血症，才考虑发生NF。对有局部感染者，早期出现高热、精神萎靡、食欲不振及中性粒细胞异常增高，甚至早期出现器官功能衰竭和局部皮下捻发感等症状，应高度警惕发生NF的可能。NF死亡率高，Wilson[2]报告死亡率为38.2%，Percivsa等[3]报告的3例NF患者均死亡。Ivan等[4]的临床研究显示采用创面组织冰冻切片于发病后平均21 h(0～4 d)内即确诊的8例患者，接受早期外科 治疗 后仅1例死亡;而另外11例发病后平均6 d(1～15 d)，才确诊者8例死亡。因此，治疗本病关键在于早诊断、早治疗。 　　目前普遍认为手术 治疗 是治疗NF的关键措施。既往的创面处理方法是在彻底的清创后立即选用皮肤或皮瓣修复创面，但因该类软组织感染主要波及皮下筋膜，且多为需氧菌及厌氧菌混合感染，一次手术难以达到彻底清创，所以行一期创面修复后，往往因皮下筋膜的进行性感染致使皮肤坏死及皮下积液，导致手术失败[5]。本例患者行会阴部、双大腿和下腹部广泛切开引流，术后行多次清创，并用双氧水多次清创，清除坏死组织，对创面用甲硝唑、优锁(含氯石灰硼酸溶液)、碘伏及生理盐水冲洗，湿敷，待肉芽组织生长良好后用贝复济(重组牛碱性成纤维细胞生长因子)更换创面，术后35 d创面愈合，无需植皮。全身使用广谱抗生素给予新鲜血浆，早期静脉营养，纠正酸中毒，维持水、电解质平衡是治愈NF的必须措施。 【 参考 文献 】 　　[1] 鲁严译.坏死性筋膜炎一例[J].临床皮肤科杂志，2005，34(2)：98-99. 　　[2] Wilson HD， Haltalikc. Ainte necrotizing fastiit is childhood report of 11 cases [J].Am Jdischild ，1973,125(4):591-595. 　　[3] Percivas Hargreaves AW. Necrotizing fasciitian alternatimpproach [J].postgrad med J ,1982,58(686):756-759. 　　[4] Ivans, Lew PD. Early recognition of potentially fatal necrotizing fasciitis[J].The New EngI J med l，1984,310(26):1689-1693. 　　[5] 刘毅，张鲜英，张诚，坏死性筋膜炎的诊断与治疗[J]. 中国 综合临床，2002，18(8)：729-730. 1