多发肋骨骨折钢板内固定的临床应用.docVIP

多发肋骨骨折钢板内固定的临床应用 1.4典型病例男性，66岁。诊断：右锁骨骨折，右3～7后肋骨折，左4～7多段肋骨骨折、连枷胸、肺挫伤。后予相应处理，第5 d予锁骨钢板内固定，7 d行右多段肋骨骨折切开复位钢板内固定，术后全身病情明显改善。20 d，由于难以忍受右侧胸壁的疼痛要求再次手术，予行右多发肋骨骨折内固定术，术后疼痛消失（图1）。 2讨论 由于多发肋骨骨折的疼痛，病人不敢深呼吸、咳嗽，特别是老年体弱和以前有慢性肺部疾患者，可引起严重的肺部并发症。骨折端不稳定可损伤血管、肺组织引起血胸。肋骨骨折的 治疗 原则是止痛、固定、防止并发症。肋骨骨折的止痛是非常重要的， 目前 常用的 方法 是口服或肌注麻醉药物镇痛，但有呼吸功能抑制的副作用；肋间神经阻滞镇痛的时间短，需反复进行，且临床镇痛效果欠满意。目前亦有微量泵止痛药物静脉控制输入，硬膜外注射止痛药物。笔者认为，这些操作较繁杂，还有一些副作用，如呕吐、嗜睡，同时 影响 正常活动，且对肋间神经卡压的病人效果不好。临床常用的固定采用胶布或胸带外固定，无菌巾钳牵引术等，虽可一定程度缓解疼痛，但可能影响通气，甚至导致肺不张。连枷胸是指4根肋骨同时出现2处骨折。对连枷胸的治疗长期以来一直存在争议[1]。 多根、多段的肋骨骨折可发生在前方、侧方及后方，是一种严重的创伤，可产生胸壁浮动，造成反常呼吸，引起低氧血症、呼吸衰竭。所以治疗的重点是胸壁浮动的固定。传统方法治疗的死亡率为30%～40%，严重胸部钝挫伤的病人70%发生肺的挫伤[2]。近年来，有人采用手术治疗，如肋骨钉、克氏针皮下网状固定、钢丝固定、无菌巾钳牵引。笔者采用肋骨骨折切开复位+钢板内固定，临床 疗效满意，该方法目前已见报道[34] 。笔者认为该手术有以下优点：（1）切对位好，较以往钢丝固定稳定，明显减轻疼痛，改善呼吸功能。尤其对原来有慢性肺部感染者，本组5例， 均得到明显改善。（2）愈合快，本组均在2～3个月内骨折愈合。（3）将肋间神经血管从骨折端卡压中松解出来，解除了顽固卡压疼痛的根本原因。本组6例术中证实肋间神经被卡压，术后效果良好。（4）如遇局部胸壁或肋间血管的出血，术时予以止血处理，术后引流量明显减少。（5）对合并伤的治疗起到了积极的作用。降低死亡率，缩短住院时间，减少机械辅助通气的时间。 笔者认为，对连枷胸及肺挫伤处理原则为：（1）尽可能减轻胸壁反常活动，以保持足够的通气；（2）减轻进行性肺损害；（3）预防并发症；（4）减轻疼痛，加强呼吸道护理。大面积多发、多段肋骨骨折引发的不稳定胸壁为手术指征，手术时机为受伤后3～4 d，早期手术治疗的效果最好，此时能最大程度减少肺不张和继发感染的发生；且骨折部位开始愈合，手术分离骨折断端时不会增加出血。对全身多发伤、严重肺挫伤，伴有肋骨骨折或连枷胸、顽固性疼痛、止痛效果差者，先予常规对症处理，保证呼吸道通畅，情况较稳定后，选择切开复位钢板内固定，能有效地解决疼痛及反常呼吸，为其他创伤和肺脞伤的治疗提供良好的支持。术中不必固定所有骨折的肋骨，将所谓的“支柱肋骨”（第4～8肋骨）予以固定复位已足够，尤其是第6肋骨，如果固定过多，反而增加不必要的手术创伤，引起术后胸壁僵硬，活动受限。 【 参考 文献 】 [1]周谦君,彭寿行,张雄,等. 创伤性不稳定胸壁的手术治疗[J]. 上海医学, 2005,28(10):883884. [2]杨春明. 外 科学 原理与实践[M]. 北京.人民卫生出版社, 2003:671675. [3]王海勇,崔健，喻光懋,等. 经听三角微创切口内固定治疗多发肋骨骨折62例[J]. 浙江临床医学, 2006,8(3):227. [4]李传云,王斌策,李伟华. 胸外伤1044例临床治疗体会[J]. 中华 现代 临床医学杂志, 2003,1(7):617618. 1