急性心力衰竭2013.1.18_.ppt

急性心力衰竭Acute heart failure， AHF 急性心力衰竭的定义 由于急性心脏病变引起心排血量骤降，导致组织器官灌注不足和急性淤血的综合征。 急性心力衰竭的分类 急性左心衰竭和急性右心衰竭，而急性左心衰竭最常见，主要表现为急性肺水肿或心源性休克.而急性右心衰竭较少见，主要见于急性右心室梗死或大块肺栓塞。 急性左心衰竭（acute left ventricular heart failure） 病因 发病机制 临床表现 诊断 治疗 病因 急性原发性心肌损害： 见于急性广泛性心肌梗死、急性弥漫性心肌炎等。 病因 急性左心室后负荷过重:多见于高血压危象、恶性高血压等。 急性左心室前负荷过重：多见于急性二尖瓣或主动脉瓣返流，如急性心肌梗死引起的乳头肌坏死、腱索断裂或感染性心内膜炎引起的瓣膜穿孔等。 诱因 肺部感染、缓慢性或快速性心律失常、输液过多过快、体力及精神负荷突然增加（如排便用力、情绪激动）等。 发病机制 心脏收缩力突然严重减弱 左室瓣膜急性反流 心排血量急剧减少 左室舒张末压（LEVDP）升高 肺静脉压力升高 肺毛细血管压升高 急性肺水肿 呼吸困难 泡沫痰 咳嗽 临床表现---心源性休克 SBp80mmHg，表情淡漠，反应迟钝，神志模糊，大汗淋漓，皮肤湿冷，面色灰白，脉搏细速，尿量减少。 辅助检查 心电图 心率、心律、传导异常、心肌缺血、心肌坏死等 胸部X线 心影大小及外形， 肺淤血：直接反映心功能状况 肺水肿：蝶形肺门，严重肺水肿时为弥漫满肺的大片阴影 辅助检查 超声心动图 评价和检测心房、心室、瓣膜结构和功能; 诊断AMI的机械性并发症及心包疾病; 测定主动脉和肺动脉血流速率评价心功能； 评价肺动脉压和检测左心室前负荷; 超声心动图对评价AHF和ACS患者心脏结构和功能是必需的 　　 辅助检查 实验室检测 动脉血气分析: 判断氧合(PO2)、肺通气(PCO2)、酸碱平衡，在全部严重AHF患者水平均有一定下降； 血浆B型钠酸肽(BNP) ： 心力衰竭诊断的血浆标志物 作为心衰诊断的一种“排除性”检查 ，可对呼吸困难进行鉴别诊断 心衰危险分层 高危人群：有心衰表现， BNP水平有显著增高者 评估心衰预后 如BNP持续走高，预后不良 对于疑似HF患者的诊断流程图 辅助检查 实验室检测 血浆B型钠酸肽(BNP) ： 要选择利钠肽排除切点以减少假阴性率，同时减少不必要地申请做超声心动图检查。 在急性情况下，利钠肽水平升高的其它原因有急性冠脉综合征、房性或室性心律失常、肺动脉栓塞和伴有右心压力升高、肾衰、败血症和重度COPD。在非急性情况下，利钠肽水平升高和其它原因有老年(75岁) 、房性心律失常、左室肥大、COPD和慢性肾病。 诊断及治疗 诊断：典型的症状及体征 AHF的诊断和治疗通常同时进行，尤其是对感觉特别不适的患者，治疗必须迅速启动 关键的治疗是氧气、利尿剂和血管扩张剂 治疗目标：改善患者的症状并稳定其血流动力学情况 治疗 抢救措施：急性肺水肿的抢救 去除诱因 基本病因的治疗 急性肺水肿抢救措施 体位 高流量吸氧 吗啡 快速利尿 血管扩张剂 正性肌力药 强心剂 抢救措施： 密切监测患者的生命指征 体位：坐位，双腿下垂，以减少静脉回流。 高流量吸氧：鼻导管6-8L/min，严重者无创通气、侵入性通气 抢救措施： 吗啡：3~5mg静脉注射，必要时间隔15min1次，共2~3次。扩张小血管、镇静。 用药注意事项：严密观察疗效（肺水肿是否缓解）和不良反应（有否呼吸抑制），有颅内压增高、颅脑损失、慢性肺心病代偿失调等禁用。老年患者减量。 抢救措施： 快速利尿： 速尿20-40mg静注，10分钟内起效，持续3~4小时，4小时后可重复1次。 尚有扩张静脉作用，利于肺水肿的缓解。 抢救措施： 硝普钠：动静脉血管扩张剂，静注后2-5分钟起效。用于各种原因引起的急性左心衰、肺水肿，尤其是伴高血压者应首选。伴心源性休克者应与多巴胺或多巴酚丁胺合用。 注意事项：从小剂量开始，直至达到所需效果。避光；每24小时更换一次新配液体，减少氰化物产生，严密监测血压，根据血压调整滴用量,停药时宜逐渐减量。 抢救措施： 硝酸甘油： 扩张小静脉，降低回心血量。 注意事项：从小剂量开始，逐渐增加