护理记录中潜在的法律问题分析.docVIP

　　护理记录中潜在的法律问题分析 法律怎么写，小编为你提供一篇关于护理记录中潜在的法律问题分析的作为您的参考，希望您喜欢！ 1　临床资料随机抽取2005-02～2006-01本院出院患者护理记录980份,按照卫生部《医疗事故处理条例》的要求和《病例书写基本规范》的规定,每月从医院病案室抽取护理记录,并做好终末质量评价。 2　结果2.1　护理记录缺乏及时性　护士在日常工作中未及时作好相关的记录,或遇有重危患者抢救未能在6 h内据实补记,造成护理记录的不及时。在980份护理记录中有18份占1.84%存在及时性的缺陷。如1例高血压患者,医嘱测血压每天2次,16:00测完后,17:10病情突然变化,护士忙于抢救,事后也未按规定补记相关记录;又如1例慢性支气管炎合并呼吸衰竭的患者,夜间护士给予吸痰多次,均未及时记录,当患者出现窒息时,家属怀疑护士未及时吸痰致患者出现严重后果,经耐心的解释才避免了纠纷。 2.2　护理记录缺乏完整性　护士在书写护理记录时,对患者的病情观察和实施治疗护理措施及效果反馈的内容,存在着缺项或记录欠系统,造成护理记录的不完整。在980份护理记录中,有32份占3.27%存在完整性的缺陷,如1例肺炎的患者体温为39.3℃,遵医嘱给予安痛定2 ml肌注,未记录降温后的效果;昏迷的患者需进行侵入性护理技术操作随时可能发生呼吸心跳骤停;重要脏器损害合并全身水肿的患者,需每1～2 h翻身1次,但翻身可能引起病情骤变,甚至危及生命。上述护理措施虽履行告知和知情同意程序,但在护理记录中未体现相关内容。还存在护理记录缺页、缺项和转科记录衔接不到位的现象。 2.3　护理记录缺乏客观性　护士在书写护理记录时,未做到客观的反映其疾病发生、发展与诊疗护理的全过程。在980份护理记录中有8份占0.82%存在客观性的缺陷。如1例心力衰竭的患者,仅重点描述患者一般状况和处置情况,缺少对专科特点的护理过程的观察描述,未能客观的反映患者的症状体征和护理问题、采取的措施和效果;又如1例脑出血的患者,入院评估记载患者社交正常,四肢活动自如,护理记录描述言语不清,左侧肢体偏瘫。 2.4　护理记录缺乏准确性　护士书写护理记录的内容不符合患者住院期间诊疗护理的实际过程。在980份护理记录中有21份占2.15%存在准确性的缺陷。如1例脑出血的患者,在医疗病程记录中描述患者呈昏睡状态,而护理记录中描述呈昏迷状态;又如1例呼吸衰竭的患者9:50患者意识模糊,呼吸急促,患者于10:35经抢救无效死亡,而医疗病程记录为10:00出现病情变化,于10:40经抢救无效死亡。 2.5　护理记录缺乏真实性　护士在书写护理记录时未做到对患者的状况进行全面的评估,依据实际发生的情况如实记载,存在着修饰和加工。在980份护理记录中有14份占1.43%存在真实性的缺陷。如1例上消化道出血的患者,医嘱禁食水,而护理记录中实入量记载饮水量200 ml。护理记录还存在着字迹潦草,随意涂改,刀片刮痕和患者请假离院虚填观测结果和护理记录的现象。 3　讨论3.1　法律意识和自我保护意识不强　传统的护理习惯使护士证据意识缺乏,对《医疗事故处理条例》等法律法规缺乏深层次的理解,其重要性在认识上有差距[1]。在护理工作中,忽视潜在的法律问题,对可能引发护理纠纷认识上有误区,还未充分认识到护理记录中的缺陷,在纠纷中承担着没有必要承担和可以避免的法律责任。因此要进一步强化法律法规的教育,增强护士的责任意识,培养护士应有的慎独精神,树立严谨的科学作风和求实的工作作风,提高执行制度和规范的自觉性,做到学法、懂法、知法和守法,防范于未然。 3.2　书写护理记录的能力欠缺　对护理记录书写规范掌握不到位,在护理记录中往往有价值的内容得不到有效的反馈,造成了护理记录形成时的偏差。因此,应进一步加强护理记录的专项培训,采取共性问题重点讲明,个性问题单独讨论的方式,培养护士评判性思维能力,不断提高护士的专业技术水平,使护理记录真正成为无过错举证的有利证据。 3.3　护理记录全程质量监控不到位　由于对护理记录质量管理的重要性认识不足,督导不到位,重视终末质量监控,而忽视环节质量监控,对护理过程记录存在的缺陷未及时纠正,造成终末病历的修改[2]。因此,我们针对护理记录中的各类缺陷,将P(计划)-D(执行)-C(检查)-A(提高)的循环法运用于护理记录的管理中。进一步强化护理记录的三级监控,在科室护士长做好监控的基础上,护理部主任和科护士长随机监控运行病历,做好督导,限期整改,充分体现持续改进。护理部设专职病案督导员,全面审查终末病历,并做好质量评价。护理部通过护士长例会,每月对不合格护理记录进行综合讲评,提出具体要求,有效控制了护理记录的缺陷,确保了护理记录质量的稳步提高。