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护理文书规范培训共享 主 要 内 容 护理文书的书写作用 护理文书的表格设计 护理文书写的基本原则 临床护理文书的管理 护理业务查房 医嘱护嘱 查对制度 新增的护理核心制度 病房交接班 护理文件书写的作用 反映护士的依法执业行为 提供医疗护理行为的法律凭证。 体现护理工作核心制度的具体实施。 护理文书的表格设计 设计了71 个单子17 个专科护理单。 患者入院时使用“首次护理记录单”主要评估。 1）住院告知（住院须知、物品管理、作息等） 2）护理重点（基础、专科、患者安全、其他、护理交接班重点、提醒医生关注、提醒家属关爱） 护理文书写的基本原则1 护理记录应体现“实时性” 护理文书写的基本原则2 调整护理文书书写的场所和方式，各类护理文书书写场所应当随着“流动护理工作站（车）”前移到病房或任何场所。 护理文书写的基本原则3 多时间点记录（体现“实时性” ）：定时反映病情及治疗护理动态。(例：沙袋) 为确保患者安全而设计的各种安全警示，如药物过敏、防跌倒、防坠床、防烫伤、防自杀等，提供给患者时要在护理记录中注明起止时间。 临床护理文书的管理1 护理文书是解决医疗事故争议的重要证据，病历车加锁，注意防止病历资料被偷窃、抢夺。 护理文书的质量控制权限下放到组长 临床护理文书的管理2 可复印的有体温表、护记、手术专科护理记录单； 不可复印的首次护理记录单、专科护理单、交班本等。 各种执行单保管时间为一年。 护理业务查房1 护理业务查房每周一次 查房要求平、短、快 护理业务查房2 对象：大手术、危重、护理效果不佳、潜在安全隐患、诊断不明确、压疮的患者等 护理业务查房3 步骤： 1、护士长、护理组长或专科护士每天在一个相对固定的时间组织对上述患者进行查房。 2、初级责任护士将分管患者的护理措施及实施效果向护士长或上级护士汇报。 护理业务查房3 步骤： 3、上级护士根据患者的情况和护理措施及实施效果向护士长或上级（专科）护士汇报。 4、上级护士根据患者的情况和护理问题提出护理措施的建议或指示，由下级护士将其中的客观情况记录在护理记录单中,并根据上级护士查房时的要求实施护理。 护理业务查房4 护理业务查房5 步骤： 5、查房过程中，根据病情和专科护理工作需要，由高级责任护士向其他专科或医院专科护理小组提出护理会诊的申请。(例:请伤口小组会诊) 6、查房后上级护士的要求可以书写在“护嘱执行单”上，班班落实。 医 嘱 护 嘱1 病区每天所有的医嘱必须在当值组长的参与下统一总核对一次。 病区医嘱执行单实施一人一日一单制。 护嘱是高级责任护士、组长或专科护士为帮助责任护士达到预期目标，根据患者病情、护理需要而下达的护理措施。 医嘱护嘱2 上级护士通过查房、会诊、交接班等方式，每天上午评估护嘱、护嘱执行情况和护理效果，及时更改或调整护嘱。 医 嘱 护 嘱3 高级责任护士要放手年轻护士工作，让低年资有锻练的平台，阶梯发展。 查 对 制 度1 输液瓶加药后要在标签上注明药名、剂量并留下安瓿，经另一人核对并在药袋或药瓶上签名后方可使用。 严格执行床边双人核对制度。 抽血时要有2名护士（只有一名护士值班时，应由值班医师协助），一人抽血，一人核对，核对无误的执行。 查 对 制 度2 输血时，由两名医护人员（携带病历及交叉配血单）共同到患者床旁核对床号，询问患者姓名，查看床头卡，询问血型，以确认受血者。 完成输血操作后，再次进行核对医嘱、患者床号、姓名、血型、配血报告单、血袋标签的血型、血编号、献血者、姓名、采血日期确认无误后签名。 新增的护理核心制度 临床护士分层级管理制度 医嘱执行制度 护理不良事件报告制度 患者告知制度 病 房 交 接 班1 进入病房顺序： 交班护理组长—接班责任护士--接班护理组长—助理护士—其他 病房交接班2 交接规范 位置站立: 右—交班者 左—接班者、其他护士 床尾—护士长/护理组长 礼仪： 接班者问候病人--自我介绍--告知正在交接班--开始交班 病房交接班3 交班内容：不同病人侧重点不同 新 入：宣教融洽关系 危 重：病情观察，基础护理 手 术 前 ：术前准备，术前指导 手 术 后 ：专科病情观察，引流 管、并发症预防 病 房 交 接 班4 带管道病人：管道固定、通畅情况、 引流液色、量 输液病人 ：正在静滴的药物、速度、 输液部位、病人的反应 气切/插管病人：拍背、吸痰 检查或手术未归病人：交接物品和器材准 备情况 出院：出院指导，征求意见 病 房 交 接 班5 交接班要求： 交班者要