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医院运行病历质量评分表 被检查科室： 病区： 检查时间： 检查人： 得分： 项目 检 查 内 容 病案序号 病案1 病案2 住院号 管床医师 管床医师 入院时间 扣分标准 存在问题 扣分 存在问题 扣分 入 院 记 录 （10分） 是否在患者入院后24小时内完成 5 主诉、现病史、既往史、个人史、家庭史、体格检查（专科情况）、辅助检查、初步诊断 1分/项 是否按要求及时打印，医师签名是否齐全 2 病 程 记 录 （30分） 首次病程记录是否在8小时内完成 5 上级医师首次查房记录是否在入院后48小时内完成 5 是否按规定间隔书写病程记录（入院连续3天病程记录，重危病人每天记录，一般病人至少1次/3~5天） 2分/次 是否书写主治医师查房记录（≥2次/周） 2分/次 是否书写副主任医师/主任医师查房记录（≥1次/周） 2分/次 重要的检查结果病程中是否有记录 1 有创诊疗操作当天病程有无记录 1 交班记录是否在交班时完成，接班记录是否在接班后24h内完成 1 转出记录是否在转出时完成，转入记录是否在转入后24h内