华法林导致皮下严重出血的药学监护.pdfVIP

医药导报２０１６年４月第３５卷第４期 •４２７• •临床药师交流园地• 华法林导致皮下严重出血的药学监护 ２ ２ 周庆 ，伍三兰 ，韩勇 (１.武汉市中心医院药学部，武汉 ４３００１４；２.华中科技大学同济医学院附属协和医院卫生部临床药师培训基地， 武汉 ４３００２２) 摘 要 目的 探讨临床药师在心房颤动患者使用华法林抗凝治疗中进行药学服务的途径和方式方法，提高治疗效果。 方法 １例心房颤动患者使用华法林抗凝治疗期间，未定期监测国际标准化比值，未及时调整剂量，导致消化道出血和皮下严 重出血，伴有感染症状。 临床药师根据相关用药指南，与临床医师共同商讨制定个体化治疗方案，对患者实施全程的药学监护， 包括维生素Ｋ 的合理剂量以及再次使用抗凝药的条件。 结果 临床药师对出血后的处理措施及出血后再次使用抗凝药的条 １ 件给医生提供合理化建议;对患者可能出现的出血与血栓风险进行评估并给予药学监护。 结论 临床药师积极参与临床合理 用药，给予医师相应的建议，以确保患者用药安全有效，在抗凝血药的合理应用中发挥积极作用。 关键词 华法林;临床药师;抗凝血;药学监护;出血 中图分类号 Ｒ９６９.３;Ｒ５４１.７ 文献标识码 Ｂ 文章编号 １００４ ０７８１(２０１６)０４２７ ０２ ＤＯＩ １０.３８７０/ｊ.ｉｓｓｎ２０１６.０４.０２５ 华法林为香豆素类抗凝血药，通过抑制维生素Ｋ依 测ＩＮＲ，直至ＩＮＲ值稳定后可每２周或每个月监测 患 赖的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成发挥抗凝作用 临床上 者出院后坚持每日服用华法林３ｍｇ，但一直未监测ＩＮＲ 对于静脉血栓栓塞性疾病的一级和二级预防、心房颤动 值 直至２０１４年９月８ 日家属发现患者左侧胸前及上肢 血栓栓塞的预防、瓣膜病、人工瓣膜置换术和减少心腔内 出现大面积瘀斑，并逐渐扩大，伴有压痛，拒按，２０１４年９ 血栓形成等情况均需长期服用华法林进行抗凝治疗[１] 月１０ 日入院治疗 病程中，患者精神一般，小便可，诉大 由于华法林自身的作用特点及潜在的出血风险，若不定 便黑色，体质量无明显变化 既往病史:慢性阻塞性肺疾 期监测国际标准化比值(ＩＮＲ)并及时调整剂量，则会大大 病并肺部感染病史２年，原发性高血压病４０余年，血压最 ＝ 增加出血风险 笔者报道了１例华法林导致消化道出血 高达２２０/１３０ｍｍＨｇ(１ｍｍＨｇ ０.１３３ｋＰａ)，平时血压控制 及皮下严重出血的不良反应，临床药师对患者实施全程 尚可，脑梗死病史２０年，左侧肢体偏瘫 否认食物药物过 的药学监护，并对出血和血栓风险进行评估，对于是否再 敏史 入院体检:体温３７.２℃，血压 １２０/７５ｍｍＨｇ，心率 -１ 次启用抗凝药物给医生提供合理化用药建议 １３０次 •ｍｉｎ ，心律不齐，心音强弱不等，各瓣膜区未闻及 １ 病例概况 杂音，肺部双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦 患者，女，７４ 岁 于 ２０１２ 年 ６ 月因胸闷不适就 音，双下肢无水肿，左侧胸前区及左上肢可见大面积皮下 诊，诊断为高血压 ３ 级，极高危，冠心病，不稳定心绞