第三节老年冠心病.ppt

[危险因素特点] [病理特点] [心 绞 痛临床特点] [心绞痛诊断特点] [心绞痛治疗特点] 急性心肌梗死临床特点 急性心肌梗死诊断特点 鉴别诊断 心绞痛（angina pectoris） 急性心包炎（acute pericarditis） 肺动脉栓塞（pulmonary embolism） 主动脉夹层分离（dissection of aorta） 急腹症（acute abdomen） 急性心肌梗死治疗 右心室梗死的处理 （1）早期维持右心室前负荷（right ventricle preload） （2）降低右心室后负荷（right ventricle afterload） （3）右心室（right ventricle）心功能不全（cardia insufficiency）的正性肌力支持 （4）早期再灌注(reperfusion)治疗 (三)非Q波性心肌梗死(NQMI)较多 老年NQMI的发生率比成年人高2倍，这是因为老年人常有低血压和并存疾病(肺炎、贫血等)；容易在没有冠状动脉血栓的情况下发生NQMI。NQMI常为多支病变所致，但病变血管数目及狭窄程度与Q波性心肌梗死(QMI)无明显差异，所不同之处在于NQMI具有较多通畅的血管和侧支循环，从而保护了梗死周围残余的心肌，因而其临床表现轻、急性并发症(心衰、休克、严重心律失常)少。 (四)并发症多 老年AMI患者发生心衰、心室破裂和休克等并发症较成年人明显增多，老年人初发症状常常就是这些并发症的临床表现，而不是胸痛。40%的左心衰发生于人院时。根据心肌酶升高程度估计梗死范围，老年人与成年人并无差异，但老年人在住院期间易发生重度左心衰，且临床经过复杂 (五)死亡率高 在AMI死亡者中，老年人占80％以上。70岁AMI患者的院内死亡率至少比成年人高3倍，第1、2年生存率分别为60%和50%。老年人死亡率高常是由多种因素造成的： ①老年患者常有长期高血压、糖尿病、心瓣膜病，使左心室功能严重损害，患AMI后易出现进行性心电不稳定，引起致命性心律失常。 ②其他并存疾病促使老年人易发生并发症，从而增加死亡的危险性。 ③心血管增龄性改变，如左心室重量增加、舒张期顺应性降低及血管阻力增加等改变,不仅使心脏做功增加，同时也使老年人易发生心衰和其他并发症；老年人心率变异性降低和迷走神经张力下降，容易发生猝死，增加了总死亡率。④老年人接受溶栓、冠状动脉成形术(PTCA)；冠状动脉旁路移植(CABG)及β受体阻滞剂等有效措施比成年人少，也是导致死亡率高的原因之一。 1．漏诊率高 由于老年人非典型症状多、变异性大，其初发症状与体征对提示AMI的价值较成年人小，很容易漏诊。这与以下因素有关： ①患者将AMI的非典型症状误为其他疾病而未就诊； ②发病时无心绞痛,未引起医师重视； ③病史收集不全。 2．心肌酶峰值低而出现晚 老年患者心肌酶学结果与成年人不尽一致，一般老年患者肌酸激酶、谷草转氨酶和乳酸脱氢酶的峰值比成年人的低，而且达峰时间也比成年人晚，诊断时应予注意。有资料表明，老年人肌酸激酶峰值比成年人低，而心肌特异性肌酸激酶同工酶在各年龄组相似，说明肌酸激酶总值低，是老年人全身肌肉比例降低而非梗死面积小。 3、心电图不典型 心电图是诊断AMI重要依据，对估计病情和判断预后颇有价值。但在AMI心电图中，图形典型者只占60%，图形不典型但可诊断者占20%，完全不能诊断者占20%。 1．标准治疗 (typical therapy) (1)溶栓治疗：老年AMI患者并发症和死亡率较高，从溶栓治疗中获益也较多。与成年人相比，75岁的老年人从溶栓治疗中获益最大，而75岁的老年人这种获益不再明显。老年人溶栓治疗的并发症相对较多，风险比成年人大。最可怕的并发症是脑出血，因为60％可致死、25％可致残，后果极其严重。溶栓剂应首选UK或SK，依体重调整剂量，往往能减少脑出血的发生。 老年人院内延迟主要与下述因素有关：①临床上对老年人做出溶栓的决定具有相当的挑战性和复杂性； ②75岁的老年人溶栓疗效尚无足够的资料来证实; ③老年人溶栓使脑出血的危险性增加；这些因素导致临床医师更难做出老年人溶栓的决定。 （2）介入治疗(interventional therapy)：老年AMI患者由于溶栓禁忌证多，NQMI多、时间耽搁长或诊断不确切等原因，能够接受溶栓治疗者明显少于成年人(1：6)。对于这些不能进行溶栓治疗的老年人更适合作急诊PTCA