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东南大学现代远程教育校外学习中心 申 请 表 申请单位 　　 联 系 人 联系电话 E-Mail ____________________ 填报时间　　　　　　　　　　 东南大学远程教育学院制 注 意 事 项 本表以电子格式用5号宋体字填写，以A4幅面打印后提交, 按页码顺序统一装订。 申报单位请在收到本表7日内填报完毕，签字盖章后用邮政特快专递寄至东南大学远程教育学院，地址：南京市进香河路35号，邮编：210008。 申请单位全称 成立时间 单位性质 □普通高等学校　□　民办高等学校　　□成人高等学校　　□培训机构 主管部门 是否具有 法人资格 □　是 法人 代表 □　否 具有法人资格的主管部门 通信地址 邮编 联系电话 传真 手机 电子信箱 网址 占地面积(m2) 总建筑面积(m2) 师资情况 总人数 其中：专职教师 兼职教师 专职教师中：教授 副教授 讲师 行政管理 人员总数 技术人员 总人数 其中：开发人员 网络管理人员 多媒体制作人员 其他技术人员 办学规模及层次 学生总数 其中：本科生 专科生 远程教育生 其它办学方式( 　　　　 ) 网络情况 是否拥有局域网 骨干网带宽(M) 桌面速度（M） （□交换 □共享） Internet接入方式 出口带宽(M) 主要交换机品牌和型号 其它需说明项目 图书馆情况 总建筑面积(m2) 藏书数量（册） 是否拥有电子图书馆 □是　□否 是否拥有电子阅览室 □是□否 是否具有教学及学籍管理软件 是 □　否 软件名称 软件功能简要描述 既往合作办学情况 合作单位 办学层次 主要教学方式 合作时间 专业设置情况 专业名称 专业层次 （本科专业、专科专业或其它） 学生规模 （以下项目按用于或拟用于现代远程教育项目实际数量填写） 普通教室 数量（间） 普通教室面积(m2) 网络教室 数量（间） 总面积(m2) 计算机总数(台) (其中双核以上 台) 投影仪数量（台） 投影仪型号 计算机桌面连接速度 网络带宽类型 □交换 □共享 房间编号 多媒体教室 数量（间） 总面积(m2) 计算机总数(台) (其中双核以上 台) 投影仪（台） 投影仪型号 其他设备说明 房间编号 视听阅览室（间） 总面积(m2) 计算机数量（台） 图书资料室（间） 总面积(m2) 藏书（册） 电子阅览室（间） 总面积(m2) 计算机数量（台） 藏书（册） 服务器情况 是否配有UPS □是　 　□否 服务器配置 用途 卫星接收设备 品牌及型号 可不填 设立学习中心的可行性分析 可行性分析应就如下内容逐条说明：包括社会需求、生源预测、当地相关教育资源情况分析等；本单位在继续教育方面的办学效果与经验；软硬件建设方面的优势；反映本单位办学水平和优势的其它事项。 设立学习中心的可行性分析 设立学习中心的规划与设想 （须说明计划招生的对象、覆盖区域等） 申报单位意见（不具有法人资格的由具有法人资格的主管部门填写） 上述内容真实可靠，我单位承诺对其真实性及材料不真实所导致的一切后果负责。并同意申请设立东南大学现代远程教育学习中心。 法人代表（签字） 单位公章 年 月 日 东南大学远程教育学院对申请材料的初步审查意见 上述情况符合/不符合东南大学现代远程教育校外学习中心的设立要求，经讨论决定同意/不同意该申报单位为东南大学现代远程教育校外学习中心侯选单位。我院将对其进行实地考察。 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 院长： 东南大学远程教育学院（盖章） 年 月 日 东南大学远程教育学院对申请单位的实地考察意见（最后决议） 经实地考察， _学习中心各项条件与申请材料完全一致/基本