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心房颤动的研究进展 【关键词】 心房颤动 　　心房颤动是一种常见的快速心律失常，60岁以上的人有1%出现房颤，随着年龄增长发生率成倍增加。其中无器质性心脏病患者占3%~11%［1］。Framingham 研究 发现房颤患者死亡率较无房颤者高1.5~1.9倍［2］。房颤的发生与年龄和基础疾病类型有关，高血压病是最易并发房颤的心血管疾病［3］。伴发房颤的患者发生栓塞性并发症的风险明显增加。为更好防治及减少相关并发症发生，国内外进行了大量研究，现已取得了丰硕成果。本文将近年来相关资料复习，共同仁 参考 。 　　1 发病机制的进展 　　房颤产生机制的研究，长达一个世纪之久，对其产生机制的认识， 目前 已突破了多发性小波学说，认为房颤发生时多种节律并存，将发生机制细分为始动、维持和终止几方面。认为房颤发生既有局灶触发、局灶驱动，也有主导转子和维持房颤的高速电连接等多种因素参与。新近研究表明，多数患者的房颤是短阵的异位冲动所诱发［4，5］。江洪等［6］通过射频消融肺静脉口部可隔离和消除异常电活动而终止房颤，证实了起源于肺静脉和腔静脉（合称大静脉）肌袖快速电冲动的触发或驱动作用是房颤的主要发生机制之一的观点［7，8］，特别是阵发性房颤尤其如此。同时发现自主神经在房颤的作用较过去认识不同，交感神经张力增高同样不可小视。Zimmermann［9，10］研究发现：交感神经张力增高在房颤早期占优势。伍伟峰等［11］研究证实：房颤与心房的血管紧张素系统激活有关。房颤患者心房组织的血管紧张素受体1（AT1-R）和血管紧张素受体2（AT2-R）基因转录和蛋白质表达发生变化，心房在房颤时AT1-RB表达下调而AT2-R表达上调。AT1-R的激活可引起心肌的肥厚和细胞外基质蛋白的积聚，同时也能 影响 心房收缩。相反，AT2-R的激活则抑制增殖过程。揭示了房颤引起心房结构的进行性改变，最后心房扩大和心房传输功能丧失。王祥等［12］研究表明：心房颤动时心房组织内细胞外信号调节激酶（ERK1、ERK2）和血管紧张素转换酶（ACE）表述与心房组织结构改变的关系。持续性房颤患者心房内ACE和ERK1、ERK2表达的增加可能有赖于心房组织ACE表达的增加，可能是房颤时心房纤维化的分子机制之一。黄明方等［13］研究表明：持续房颤的维持和难以转复与心房间质纤维化有关，心房纤维化是房颤发生的结构基础之一。心脏间质成分约85%由型和型胶原构成。研究表明，房颤患者心房组织胶原表达明显增加。在房颤患者心房组织中型和型胶原和转化生长因子β（TGF-β1、TGF-β2）基因表达异常，研究表明房颤患者心房组织中型和型胶原以及TGF-β1的mRNA表达增高，可能是心房纤维化并进而发生房颤以及发生左房血栓形成和脑卒中的分子基础之一。柯丹等［14］研究有相似的结论。在电重构与房颤的关系方面也有重大突破。吴书林等［15］研究表明：心房肌细胞电生理重构的重要离子基础为房颤患者心房肌细胞L型钙电流（ICa-L）和瞬间外向钾电流（It01）密度显著降低，超极化状态下，内向整流性钾电流（IK1）密度增加，超速激活延迟整流性钾电流（Ikur）和快速内向钠电流（INa）无显著改变；房颤患者右心房心肌细胞ICa-L、It01、INa电压依赖性激活―失活特征无改变。这一发现为寻找新型抗房颤药物奠定了基础，也将成为研究的另一热点，为房颤的防治开辟新途径。 　　2 房颤防治策略的更新 　　房颤防治策略为：（1）针对房颤的病因或诱因 治疗 ；（2）节律控制；（3）心室率控制；（4）抗凝治疗预防动脉栓塞事件。过去我们十分重视节律控制，认为节律控制优点显而易见。但长期临床研究发现，控制节律治疗，很多人不能长期维持窦性心律，以及治疗中的负面效应。迫使我们从新的角度思考，大量循证医学研究的结果，改变了人们对房颤防治策略的传统认识。近年发表的以AFFIRM试验为代表的多项比较显示，总体上否定了传统认识，目前较广泛接受了节律控制与心室率控制相当的概念［9］。AFFIRM试验的亚组 分析 ，进一步完善了上述观点，指出了防治措施选择，要因人而异。指出对于65岁以下和伴有心衰者，首选节律控制和维持窦性心律。指导性表示了给予初发房颤的患者一次复律机会。上述观点为今后防治房颤具有指导意义。 　　3 房颤治疗的新进展 　　房颤的治疗过去用洋地黄减慢心室率为唯一的治疗［16］。自20世纪50年代起，采用在洋地黄化基础上（心率维持在80次／min左右）用奎尼丁转律；60年代逐渐推广了直流电复律，使不少需要立即复律的患者及时恢复了窦性心律，80年代起，用于房颤治疗的药物逐渐增多；90年代，强调房颤的抗凝治疗，又试探着消融手术和起搏治疗。企图能根治房颤［17］。目前在国内外许多心脏电生理中心，射频导管消融大静脉电隔离已成为治疗阵发性房颤的常规 方法