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手术治疗跟骨关节内骨折14例 【关键词】 跟骨关节内骨折 　　跟骨具有复杂的解剖结构和生物力学特性，而跟骨骨折是常见的致残性损伤。一般来说，跟骨关节外骨折、应力骨折愈后良好，而移位的关节内骨折则备受关注［1］。我院骨科从2000年7月起对14例跟骨关节内骨折行切开复位内固定 治疗 ，效果满意。 1 临床资料 1.1 一般资料 从2000年7月～2005年3月对14例跟骨关节内移位骨折进行手术治疗。其中男9例，女5例，左侧8例，右侧5例，双侧骨折1例。年龄15～43岁，平均32.7岁。致伤原因：高处坠落伤10例，直接暴力伤4例，合并对侧Pilon骨折1例，伴腰椎压缩性骨折3例，肋骨骨折、血气胸1例。所有病人术前均摄正侧轴位X线片，骨折类型复杂的均行CT冠状面扫描。骨折按Sanders法分类，型9例，型4例，型1例。内固定材料均选用国产或进口的跟骨型解剖钛板，术中发现骨缺损者取自身髂骨植骨。 1.2 治疗 方法 1.2.1 手术方法 采用跟骨外侧L型切口，全层切开皮肤、皮下、筋膜直达骨膜，沿跟骨做骨膜下剥离，显露距下关节充分，将距骨外侧壁向外翻开，暴露跟距后关节面，进行骨折的复位并用Kirschner针固定维持。注意尽可能恢复后关节面及距下关节面的平整以及Bhler角和Gissane角的大小，然后恢复跟骨的长度、宽度及高度。根据骨缺损情况取髂骨植于骨缺损处。恢复外侧壁完整后选用合适的跟骨解剖钛板置于外侧，必要时稍加预弯，钻孔固定，严密缝合各层组织。根据术中情况决定是否放置皮片引流，创口加压包扎。 1.2.2 术后处理 术后不用外固定，皮片引流可根据引流量情况2～3天内拔除。术后3天即可行踝关节功能锻炼。2周下地扶拐不负重行走，根据摄片情况决定负重时间。 1.3 治疗效果 术后2足切口边缘皮肤坏死，1足切口部分裂开，均经换药治愈，未发生感染，所有病人经6～30个月随访（平均24.3个月），根据Maryland足部评分系统进行功能评定［2］，优8例、良4例、可2例，优良率81.2%。 2 讨论 2.1 跟骨关节内骨折分类及手术治疗可行性 由于跟骨关节内骨折较为复杂，虽各分类方法层出不穷，但至今尚无统一公认的分类方法，自1992年起Roy Sanders提出一种新的分类方法，该方法基于CT扫描， 目前 国内CT已广泛普及，故将Sanders分类向大家推介如下：取经距下的关节冠状位CT自外向内作A、B线三等分关节面，关节面内侧作C线，将跟骨分为外侧柱、中央柱和内侧柱。型：关节内无移位骨折；型：距下后关节两部分骨折，又分A（外侧壁至A线）、B（外侧壁至B线）和C（外侧壁至C线）；型：三部分骨折、中央塌陷、又分AB（内侧柱劈裂，A、B间塌陷）、AC（内侧柱劈裂、AC间塌陷）、BC（内侧柱及中央柱劈裂、B、C间塌陷）；型：后关节面粉碎骨折。 本组14例均为累及关节面的跟骨关节内骨折。手法复位无法恢复跟骨关节面的平整，也无法进行早期的功能锻炼，随着对跟骨解剖的进一步认识，以及生物力学的不断 发展 ，新的内固定材料不断涌现，手术治疗完全可行且成为必须。 2.2 手术适应证 根据Sanders分类，型采取保守 治疗 无须手术；型和型手术恢复关节面平整；型无法恢复关节面平整的可行距下后关节融合。总之，在关节面有移位、后足跟变宽、跟骨结节侧方移位，距骨轴变平或严重的软组织损伤情况下应该切开复位内固定。 2.3 手术径路 我科采用外侧L切口进入，切口垂直支居腓骨肌腱及跟腱之中央，水平支与足底表面平行且前端稍倾斜。主因跟骨外侧面平坦，可满意地暴露距下及跟骨关节，有利于术中操作及骨折复位。 2.4 手术并发症 2.4.1 切口裂开及跟骨骨髓炎 切口裂开原因可能与暴力严重及术中皮下做剥离有关，常发生于术后2周。如引发感染会导致跟骨骨髓炎［3］，因此强调皮下不做剥离，全层切开直达骨膜。 2.4.2 腓肠神经损伤 腓肠神经在腓骨肌腱区经过切口的水平支，其位置非常表浅。切开时疏忽和深层切开都会切断该神经，只有通过不断的经验积累，才能避免此并发症的发生。 2.5 手术时机 因跟骨大部分由松质骨构成且部分病人为混合损伤。本组病例多在3～14天进行手术，此时肿胀有所消退，可减少术后渗血及有利于切口的顺利缝合。 2.6 术后负重 笔者认为术后非负重功能锻炼至少应持续6周。骨折类型及手术方式决定了非负重运动的时间。年轻、既往健康的患者，其骨折为中度粉碎性无需植骨，术后6周开始负重。如果骨缺损明显需植骨，则需在术后12周开始负重。在负重后的第一周，只允许负重50%，如果患者无不适，则在其能够耐受的情况下逐渐完全负重。 【 参考 文献 】 1 Peter EL. The mechanism,reduction technique,and r