机械通气患者撤机时的营养支持_0.docVIP

机械通气患者撤机时的营养支持 【关键词】 机械通气 　　机械通气是ICU抢救危重患者合并呼吸衰竭的重要手段，一直以来，正确合理的呼吸机模式和参数被认为是撤机成功的关键，而营养支持在机械通气撤机中的重要性往往被临床所忽视。经 研究 表明，机械通气患者营养不良的发生率很高，是ICU常见的潜在致死性并发症，亦是造成呼吸肌废用性收缩无力或萎缩，乃至呼吸机依赖的主要原因之一［1］。近年来，笔者对机械通气患者给予了合理的营养支持，减少了带机时间，提高了撤机成功率，现将临床体会报告如下。 1 典型病例 例1，患者，女，42岁。因子宫腺肌病、子宫次全切除术后合并ARDS收入ICU病房，行气管插管机械通气 治疗 。在常规治疗基础上，积极给予营养支持治疗。营养支持采用肠外营养与肠内营养同时给予的 方法 ，非蛋白质热量供给以25kcal/（kgd） 计算 ，蛋白质1.0g／（kgd）。各营养物质占总热量的比例为蛋白质20％，脂肪40％，碳水化合物40％。据计算，静脉输注脂肪乳剂和葡萄糖液，并用肠内营养剂安素、牛奶、鸡蛋糊、水果汁等辅食定时胃管推注。第6天，呼吸机监测指标达到撤机标准，试行撤机。撤机5h后，患者出现呼吸困难、心慌、大汗出，HR 135~140次/min，R 28次/min，SaO260％，再次上机。急查生化指标显示血糖2.9mmol/L，总胆固醇1.87mmol/L，白蛋白33.9g/L，球蛋白17.2g/L，血红蛋白90g/L，提示低血糖、低脂血症、低蛋白、贫血。治疗上重点调整营养支持方案：提高能量供给，以35kcal/（kgd）计算所需非蛋白质热量，蛋白质1.5g／（kgd），其中脂肪比例升至50％，碳水化合物降至30％。具体措施：增加脂肪乳剂用量，肠内营养改为肠内营养液（瑞素）持续胃管泵入，并输注人体白蛋白、脂维他、少量洗涤红细胞。第10天，生化指标示：总胆固醇3.35mmol/L，白蛋白38.8g/L，球蛋白22.8g/L，血红蛋白100.5g/L，各指标明显改善。呼吸机监测指标达到撤机标准，再次撤机，一次成功。 例2，患者，男，72岁。因COPD合并呼吸衰竭收入ICU病房，行气管切开术，机械通气治疗。除常规基础治疗外，积极给予营养支持治疗。非蛋白质热量供给以30kcal/（kgd）计算，蛋白质1.2g／（kgd），各营养物质占总热量的比例为蛋白质20％，脂肪40％，碳水化合物40％。据计算，静脉输注脂肪乳剂和葡萄糖液，并予肠内营养液（瑞素）持续胃管泵入，牛奶、米粉等辅食定时胃管推注。第10天，患者出现烦躁、谵语、睡眠颠倒、球结膜水肿等肺性脑病症状，血气 分析 显示：pH 7.01，PaCO2 11.8kPa，PaO2 7.6kPa，HCO3- 36.7mmol/L，提示高碳酸血症、呼吸性酸中毒，呼衰未纠正，不能撤机。治疗上重点调整营养支持方案：降低总热量，以25kcal/（kgd）计算，其中脂肪升至50％，碳水化合物降至30％。具体措施：减少葡萄糖摄入量，增加脂肪乳剂用量以维持热量；肠内营养取消碳水化合物米粉，增加肠内营养液（瑞素）用量。第18天，血气分析显示各指标正常。呼吸机监测各项指标达到撤机标准，撤机成功。 2 讨论 营养支持的目的是维持与改善机体器官、细胞的代谢与功能，促进患者康复。呼吸衰竭患者在机械通气的状态下，机体同时承受感染、气管切开等能量消耗，处于高分解状态，营养不良加重，导致呼吸肌做功无力，肺顺应性下降，严重 影响 呼吸功能，造成呼吸机依赖。然而，营养支持虽然能改善呼吸肌功能和通气驱动力等，但营养过度也可使CO2产生增加，维持正常PaCO2做功增加，导致高碳酸血症，加重呼衰，同样不利于撤机。 机械通气患者由于气管内置管或气管切开，妨碍了正常进食，肠内营养容易被忽视。但经 研究 证实，肠内营养是接受呼吸机 治疗 患者较好的营养支持 方法 ［2］。肠内营养的作用不仅维持患者的营养状况，更重要的是维持内脏器官的各种生理功能，有着肠外营养所不能替代的作用。肠内营养可避免因禁食引起的肠黏膜缺血―再灌注损伤，维持消化道的肠腔屏障、黏膜屏障、免疫屏障和正常菌群屏障功能，完整的肠屏障功能能防止细菌、毒素移位，有助于预防肠源性感染及多器官功能障碍综合征（MODS）［3］。同时，肠内营养剂如瑞素、瑞先、能全力等，因含有谷氨酰胺、精氨酸、膳食纤维、生长激素等特殊营养物质，既能改善患者的营养状态，提高血浆蛋白质水平，又能解除患者因营养不良所致的免疫功能低下，对免疫功能有调节作用，故应是首选的营养支持途径［4］。 肠外营养如果以葡萄糖作为主要的能量来源，可产生大量的CO2，并消耗大量的O2，增加呼吸功能和肺的通气负荷，使PaCO2进行性上升，PaO2进行性下降，呼吸商（RQ）明显上升，加重呼吸性酸中毒和呼吸衰竭；而用脂