根治性胃癌切除术后肝转移诊治的进展研究.docVIP

根治性胃癌切除术后肝转移诊治的进展研究 【摘要】 肝转移是胃癌根治术后远处复发的主要类型，常因多发性肝内转移或伴有其他脏器转移，使手术 治疗 概率降低，临床治疗较为棘手。如何正确防治肝转移是提高胃癌患者生存率的重要因素。现阶段对胃癌肝转移的治疗没有显著性地突破。本文复习近年来国内外相关 文献 ， 总结 诊治经验，对其研究 发展 方向进行初步预测。 【关键词】 胃肿瘤·胃切除术·肝转移 随着胃癌诊断水平的提高和胃癌根治术的规范，胃癌患者总体生存率呈上升趋势。但由于大部分患者处于进展期，术后复发仍不容忽视[1-2]。胃癌患者根治术后复发主要是局部复发(包括腹膜后淋巴结转移)、腹膜种植和远处转移(包括远处淋巴结转移)。肝脏是上腹部血运最为丰富的实质器官，门静脉收纳胃肠道绝大部分静脉回流，胃癌细胞容易经血道转移至肝脏。肝脏实质内部脉管系统的复杂吻合及交汇促进了肝内多发性转移灶的出现。胃癌肝转移的出现表明进入肿瘤晚期，常伴有局部复发浸润、远处淋巴结或器官转移，从而失去再次手术的机会，是导致胃癌患者最终死亡的常见原因之一。如何防治根治性胃癌切除术后肝转移，成为临床外科医师的重要任务之一。 　 　1　胃癌肝转移的定义 　　胃癌肝转移是指胃癌患者通过影像学检查、组织学检查或手术探查证实肝脏出现了源自胃癌的转移病灶[3]。根据肝转移出现的时间不同分为同时性肝转移和异时性肝转移。同时性胃癌肝转移是指胃癌初诊时已发生肝转移，且排除了其他转移至肝脏的病变;异时性胃癌肝转移则是指肝转移发生的时间在胃癌的诊断之后[4]。异时性胃癌肝转移可以按照患者在肝转移灶出现之前是否进行根治性胃癌切除术而分为根治性胃癌切除术后发生的异时性肝转移(即根治性胃癌切除术后肝转移)和未行根治性胃癌切除术的异时性肝转移。根治性胃癌切除术后肝转移是患者在接受根治性胃癌切除术前和术中均未证实有肝转移，但术后肝脏出现新发病灶，经临床检查和影像学诊断排除了其他疾病的可能。由此看出，根治性胃癌切除术后肝转移有以下重要的临床特点：1)仅限于根治性胃癌切除术后出现的肝转移;2) 属于异时性胃癌肝转移;3)肝转移灶源自胃癌。 　 　2　发生根治性胃癌切除术后肝转移的相关因素 　　胃癌肝转移总体发生率约为6%～10% 。从理论上说，所有可能导致胃癌根治性切除术后复发的原因都应考虑为术后肝转移的相关因素。患者原发灶术前进展程度、癌细胞生物学特性、术中淋巴结清除范围以及术后全身免疫状况都会对肝转移有所影响。最重要的因素仍然是胃癌原发灶浸润深度和淋巴结转移情况[5-6]。 　　原发灶浸润越深，侵犯血管的机会越大，胃癌的血道转移(肝、肺、骨、脑等)发生概率也相对增高。淋巴结的转移是衡量胃癌进展程度的另一个重要指标。如果淋巴结转移较多，则意味着癌细胞进入全身淋巴系统的可能性增高，进而导致进入血液循环的癌细胞数量上升[7]。原发灶内癌细胞的分化程度也是衡量根治性胃癌切除术后肝转移的一个相关因素。目前认为分化程度较高的胃癌细胞易于发生肝转移，但也有研究持有相反见解[8]。原发灶的大小是一个十分客观的评判肿瘤发展的指标[9]。此外，根治性胃癌切除术中淋巴结清除的范围和数量也是一个因素[10]。术中淋巴结清除范围过小容易遗漏转移的淋巴结，尤其是临床分期较早但可能伴有淋巴结跳跃性转移或淋巴结微转移的胃癌患者。因而实施标准D2根治术需清除≥15个的淋巴结[11]。 　 　3　根治性胃癌切除术后肝转移的临床分型和治疗原则 　　根治性胃癌切除术后肝转移按照转移灶的数目可分为单发性和多发性，按照转移灶分布情况可以分为局限型、散发型和弥漫型。根治性胃癌切除术后不同类型的肝转移采用的治疗模式不同，其预后也截然不同。目前，肝切除仍然是根治性胃癌切除术后肝转移患者能获得长期生存的唯一途径[12]。但是，由于根治性胃癌切除术后肝转移多见于肝内多发或弥漫型转移，肝切除概率仅为10%左右，且术后5年生存率不足20%[13]。肝转移灶数目是影响患者预后最重要的因素，与术后生存期成反比[4]。根治性胃癌切除术后单发性肝转移和局限于肝内一叶的多发性肝转移及少数肝转移灶数目不超过3个且分散于半肝内的肝转移患者是肝切除的受益者。对于根治性胃癌切除术后，无肝外脏器、淋巴结及腹膜受侵犯的肝转移患者应遵循以下治疗原则[14]：1)单发性肝转移和局限于半肝内的多发性肝转移是肝切除的适应证，其治疗效果明显优于其他方式;2)对于转移灶数目不超过3个的散发性肝转移可以考虑采用姑息性肝切除，但就其预后而言已逐渐受到肝动脉灌注化疗(hepatic artery infusion chemotherapy, HAI)的挑战;3)超过4个转移灶的散发型肝转移和弥漫型肝转移均不适于肝切除，HAI应为其治疗首选。肝移植曾被考虑作为根治性胃癌切除术后多发