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浸润为主的肺结核 【摘要】目的提高浸润为主的肺结核多样化的认识，探讨其临床表现及 治疗 。方法对我所肺结核患者进行回顾性分析。结论综合临床表现及胸片，早期诊断合理用药可提高本病的诊断及治愈率。 【关键词】浸润为主的肺结核治疗 本型结核病多见于曾受过结核菌感染的成人，其发病的原因有二，一是内源性，因机体的免疫力减低，初染后遗留的原发病灶及早期血行播散病灶未完全愈合，潜伏的结核菌重新“复燃”；二是外源性，因与排菌的肺结核病人长期接触而重复感染称“重染”，或原发病灶已完全愈合，结核菌已完全消灭，结素试验转阴，又再次感染结核菌，重新出现原发综合征，这称为“再感染”。由于近年来发病年龄有向中、老年移行的趋势，一般认为本型结核病与原发结核有密切关系，主要是原发结核 发展 的后果，而外源性感染则很罕见。原发型结核病趋于静止后，潜伏于肺与淋巴结病灶内的结核菌停止生长繁殖，但仍可能生存，处于“冬眠状态”，往往经过数年甚至数十年仍能存活。当机体因过劳、营养不良、精神刺激、内分泌失调等原因致免疫力减退时，这些潜伏的结核菌又可重新生长殖，形成活动性病灶。 一、临床表现 浸润性肺结核是最常见的一种类型，约占继发型肺结核病例的80%以上。凡肺内新出现的活动性病灶或陈旧性病灶恶化，不论病变范围大小，病情进展如何，均属于此类型。因此，症状和体征的悬殊很大。初期多无症状。随着病变的进展，可有轻度结核性中毒症状如倦怠、乏力、食欲不振、精神萎靡、工作能力减退、失眠、消瘦等。如病变扩大，侵犯小支气管与胸膜，即可有咳嗽、咯痰、胸痛以及痰中带血、咯血。有时出现低热、盗汗、心悸、气急等症状。病变范围小者可无异常体征，如范围大，叩诊浊音，呼吸音减低可闻细湿性啰音。 二、诊断 诊断根据病史、临床表现与X线以及必要时胸部CT检查，结合实验室检查。血象一般无变化，病变严重进展时，白细胞轻度增多，核左移，单核细胞亦增多；血沉可增快，结素试验一般多阳性，但亦可能阴性，由于免疫抑制，不能除外结核。痰厚涂片、集菌与培养法查结核菌多为阳性。 如仍不能确诊，可作以下(一)检查方法 1.BACTEC460系统快速培养其阳性率比常规改良罗氏培养基可提高10%左右，时间亦可提前约10天。 2.免疫学检查应用酶联免疫吸附测定(ELISA)法以单克隆抗体检测病人的痰液、支气管肺泡灌洗回收液、胸(腹)水、尿液、脑脊掖等样品中的结核菌抗原；或以特定的抗原检测病人的血清、胸(腹)水等样品中的抗体，其检出率与特异性均在80%以上。 此外还有一种结核菌表型指印检查需用气相或液相色谱仪直接检出结核菌DNA的特殊成分。以上为常规痰菌阴性肺结核病人的诊断提供了新的方法。 3.纤维支气管镜检查可通过刷检、活检、支气管灌洗液的检查以及镜检后连续3天查痰(可提高检出率)以获得病原性或病 理学 诊断。 三、 治疗 对痰菌阴性(厚涂片检查3次为准)肺结核且病变范围局限的病人，推荐用2HRZ/2HR，2HRZ/2H2L2，2HRZ/6HE方案。对病变范围较广泛或播散型痰菌阴性的病人，适用初治涂阳病人的化疗访案；初治涂阴培养阳性的病人亦适用初治涂阳病人的化疗方案，即2S(E)HRZ/4HR。 近年应用异烟肼、利福平等强力杀菌药后，发生类赫氏反应者已有不少报道。该反应系指结核病化疗期1～3个月内，可出现原病灶增大、增多，同侧或对侧出现渗出性胸膜炎，纵隔淋巴结或肺外淋巴结增大，伴有体温升高，白细胞计数升高，血沉增快，类似过去驱梅毒治疗后梅毒增剧的赫克斯海默反应，但预后良好。继续原化疗方案，类赫氏反应现象逐渐好转，痰菌减少，或涂片阳性而培养阴性，提示排出的菌为死菌。应认真处理好此反应，有胸(腹)腔、心包积液者除给予必要的抽液与对症处理外，可给口服泼尼松，开始时每天30mg，每周减5mg，直至停服。 参考文献 [1]中华医学会结核病 科学 会常务委员会关于续继使用1978年肺结核分类法的意见见：最新国内外疾病诊疗标准北京：学苑出版社，1991.1014. [2]世界卫生组织西太区结核病短程化疗工作会议国家结核病防治计划(NTP)中实施短程化疗的指导原则见：最新国内外疾病诊疗标准北京：学苑出版社，1991.2327. [3]中华人民共和国卫生部药政司新药(中药)治疗肺结核临床研究指导原则北京：学苑出版社，1991.3336. 1