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潜式全椎板切除减压术对脊柱稳定性的影响 作者：叶秀云　董海欣　徐华梓 【关键词】 全椎板切除减压术 全椎板切除减压术一直以来是椎管狭窄症的首选 治疗 方法，然而，由于操作方法的原因，往往对脊柱的稳定性产生影响。我们近年对腰椎管狭窄症采用保留棘上韧带、棘间韧带及棘突结构完整的潜式全椎板切除减压术，旨在评价其对脊柱稳定性的影响，现报告如下。 1临床资料 1.1一般资料本组病例33例，自1997年3月至2002年3月收治于 医院 ，其中男24例，女9例，年龄28～73岁，平均67.6岁。病程7月～17年，退行性椎管狭窄21例，发育性椎管狭窄2例，混合性椎管狭窄10例。 1.2临床症状 所有病例均表现有明显的临床症状，其中腰痛伴有双下肢疼痛10例，腰痛伴一侧下肢疼痛16例，单纯下肢疼痛6例，单纯腰痛1例，29例具有明显的间歇性跛行，出现跛行的行走距离为几米至几百米，27例出现下肢感觉异常，25例出现背伸肌力下降，腱反射减弱或消失。 1.3辅助检查所有患者术前均经腰椎正侧位、过伸过屈动力位X线片、CT检查，20例进行MRI检查，但均未行椎管造影检查。检查显示，21例表现为退行性椎管狭窄伴侧隐窝狭窄，12例表现为中央椎管狭窄，其中2例有椎间盘突出伴有退行性变，无显示椎体不稳现象。 1.4治疗方法 33例病例病程都超过半年，均经3个月以上保守治疗无效，手术采取病变节段后入路，从棘突根部截断棘突，保留棘突、棘间韧带、棘上韧带整体结构的完整，牵拉到一侧，显露病变节段椎板后缘，以两侧关节突内缘1/3为减压的外侧界限，整体去除椎板结构，增生的关切突内测进行潜式减压，修剪自根部截断的棘突、棘间韧带、棘上韧带的 整体结构，创口放置引流管，逐层缝合，上敷料。 1.5术后处理术后创口放置引流管一条，2～3d后，当引流量小于50ml时拔除引流管，患者常规抗生素和地塞米松10mg静脉滴注3d，一周内卧床进行腰背肌锻炼，一周后带腰围下床活动，理疗科会诊，结合物理治疗，逐渐恢复日常活动，6周去腰围，8周恢复日常工作。 2结果 本组33例经过5～10年的随访，临床疗效按改良Brodsky标准 ［1］ ，结果优16例，良12例，可5例，无差病例，其优良率为84.8%。腰椎不稳的诊断按White等标准 ［2］ ，即L 1-5 相邻椎体间成角大于15°，L 5 S 1 成角大于25°，或L 1-5 椎体间位移大于3mm，L 5 S 1 椎体间位移大于5mm即为腰椎不稳，本组33例术后无进行性腰椎不稳发生。 3讨论 全椎板切除减压术是治疗腰椎管狭窄症最常用和首选的治疗方法，其良好的减压效果是其他术式所不能比拟，而常规的操作是将后侧椎板及其棘突、棘间韧带、棘上韧带全部切除 ［3］ 。较多的临床资料表明，尽管其近期疗效因减压彻底，效果良好，但由于后侧结构损伤大，远期往往造成脊柱不稳，使疗效下降甚至消失。近年，腰椎节段性不稳日渐受到国内外脊柱外科医生的关注。如何在手术中即做到减压彻底，提高疗效，又能尽量少地破坏脊柱的结构，最大程度地保护脊柱的稳定性，是临床医生长期以来探求的术式。潜式全椎板切除减压术由于对脊柱后侧结构进行完整的保留，使脊柱稳定性最大限度得以保留 ［4］ ，本组33例患者全部采取潜式全椎板减压术，术后优良率84.8%，经5～10年，平均7.3年的随访，按White等的标准，本组无一例出现脊柱不稳。 由于在进行潜式全椎板切除减压后保留了脊柱的棘突、棘间韧带、棘上韧带的结构，根据Denis脊柱三柱理论，就是保留了脊柱的绝大部分后柱结构，使得脊柱的稳定性得以保留，其临床疗效优于进行椎间融合的病例。Vitas等 ［5］ 报导高龄腰椎管狭窄患者进行融合 治疗 后，大于10%的病人术后出现多个临床并发症，其原因是融合椎节的上下椎节明显地增加了活动度以代偿整个脊柱的活动，生物应力明显集中，使得已经出现退化现象的椎节不胜重负，同时，由于进行椎间融合后，脊柱的生理活动弧受到破坏，使得生物应力分布不均，进一步加剧脊柱的退化。潜式全椎板减压术由于后侧结构不受破坏，没有改变脊柱的生理活动弧，不改变生物应力的分布，所以，脊柱的稳定性得以很好保留，术后的长期疗效得以保证。 潜式全椎板切除减压术治疗椎管狭窄病人必须进行严格的术前体格检查和必要的辅助检查，包括腰椎正侧位X片，动力位X光侧位片，CT断层扫描，必要时进行MRI检查，对于临床体格检查与辅助检查不相符的病例要进行认真分析，最终以体格检查为准，对于CT提示存在严重关节突增生，侧隐窝狭窄的病例，术中必须注意对黄韧带及关切突内测进行切除，但对关节突的切除必须限制在内测关节突的1/3范围内，椎间关节的完整性必须得以保留。一旦椎间关节被破坏，或者术前X线片明确提示椎间不稳，则术中必须考虑植骨融合，