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心力衰竭患者心脏再同步治疗及猝死的预防----CRT/ICD适应证 心力衰竭流行病学 患病总数 全球心力衰竭患病人数高达2250万, 且每年新增病例数200万。 在美国，大约有400-500万心衰患者。 每年新增加40-70万患者 1. Consensus Recommendations for the Management of Chronic Heart Failure, American Journal of Cardiology, 1999; 83 (2A): 2A. 心室内传导阻滞 充血性心力衰竭患者心脏非同步表现 充血性心力衰竭患者心室不同步（宽QRS）发生率 心脏起搏治疗充血性心力衰竭 应用最佳的药物治疗，仍不能改变相当 数量患者心动能衰竭进行性加重， 近年来，心脏起搏治疗充血性心衰的 实验和临床研究取得了进展，为治疗心 衰开创了新的途径，展示了希望。 CRT治疗随机临床试验 2002年ACC/AHA/NASPE关于心脏再同步治疗适应证(IIa) 充血性心力衰竭患者 NYHA分级III IV级， 伴有心室内传导阻滞，QRS130ms, LVEDD55mm, LVEF35%, CARE HF 研究 国际多中心、随机试验 82个欧洲中心，入选813例, 所有患者书面知情同意 2001年1月入选患者，2003年3月入选完成 2004年9月试验结束，2005年2月总结递交New England Journal of Medicine 2005年3月7日ACC大会公布研究结果并同步发表 比较标准药物治疗与加用CRT（无ICD)对心衰患者并发症和死亡率的疗效 心脏再同步治疗适应证 欧洲心脏病学会关于CRT适应证(2005) 2005年5月，欧洲心脏病学会公布了新的慢性心力衰竭诊断与治疗指南将心室脏再同步化治疗（CRT）列入慢性心力衰竭伴心室收缩不同步患者的 Ⅰ类适应证； 射血分数降低合并心室不同步（QRS宽度≥120ms）的患者在最佳药物治疗后仍有症状（NHYAⅢ-Ⅳ级）时可接受心脏再同步化双心室起搏治疗.  美国ACC/AHA关于CRT治疗适应症（2005） I类 凡是符合以下条件的此类患者应该得到心脏再同步治疗，除非有禁忌症： LVEF=35%， 窦性节律， 尽管使用了指南推荐的、最佳的药物治疗，纽约心功能III级或不必卧床的IV级症状， 心脏不同步， 目前QRS波群宽于0.12秒。（证据水平A） 2007 ESC 心脏起搏和心脏再同步治疗指南 I 类 尽管进行了药物优化治疗，仍有症状，NYHA III-IV LVEF ≤ 35% LV 扩大 (LVEDD55 mm, etc.) 窦性节律 宽QRS波 (≥ 120 ms) CRT-P可以降低发病率和死亡率（证据分级：A） CRT-D对于有良好功能状态，预计生存超过一年的患者是可接受的选择（证据分级：B） 2008 ACC/AHA/HRS年心脏节律异常装置治疗指南 CRT/CRTD适应症： I类 最佳药物治疗基础上NYHA心功能III级或IV级的心力衰竭患者， 符合LVEF≤35%、 QRS时限≥120ms、 窦性心律者 应植入有/无ICD功能的CRT（证据水平：A） 心脏再同步治疗适应证共识 对于QRS波增宽(≥120ms）充血性心力衰竭患者，CRT治疗可改善心功能，降低死亡率。已列为一类适应证 CRT适应证的问题 （一）心力衰竭合并房颤患者CRT治疗 中重度心力衰竭患者的房颤发生率为25%~50%，但CRT的随机试验多局限于窦性心律的患者。 2008 ACC/AHA/HRS年心脏节律异常装置治疗指南 IIa类 最佳药物治疗基础上NYHA心功能III级或IV级的心力衰竭患者， 符合LVEF≤35%、 QRS时限≥120ms 但系心房颤动节律者 可考虑植入有/无ICD功能的CRT（证据水平：B） CRT适应证的问题 （二）已植入起搏器患者CRT治疗 近50年来的心脏起搏循证医学结论 对生理性起搏有了再定义： ☆ 传统右室心尖部起搏是引起心力衰竭、心房颤动原因之一 ☆ 鼓励自身传导、防止不同步、恢复同步性是心室起搏的三大策略 ☆ 减少不必要的心室起搏, 选择性部位起搏, CRT治疗是实现生理性起搏的三大治疗原则 生理性起搏的临床需求: 降低心衰住院率 生理性起搏的临床需求: 降低心衰住院率 心脏再同步治疗 CRT治疗HF已经显示出临床优势 RVAP依赖的并发HF的患者具有CRT植入的基本旨征：LBBB、QRS间期延长、心功能不全 因此对于RVAP依赖合并HF的患者升级起搏方式为CRT应该具有良好效果 RV起搏升级为CRT研究 RVA