学校首次建立教师健康档案(表格).doc

编号□□□ 教师健康档案 姓 名： 现 住 址： 户籍地址： 联系电话： 工作单位： 建档单位： 建 档 人： 建档日期： 年 月 日 附表2－1－2 个人基本信息表 姓名： 编号□□□ 性 别 0未知的性别 1男 2女 9未说明的性别 □ 出生日期 身份证号 工作单位 本人电话 3993382050 联系人姓名 联系人电话 常住类型 1户籍 2非户籍 □ 民 族 1汉族2少数民族 □ 血 型 1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 / RH阴性：1否 2是 3不详 型/否 文化程度 1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科及以上 □ 职 业 1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人专业技术人员办事人员和有关人商业、服务业人员农、林、牧、渔、水利业生产人员生产、运输设备操作人员及有关人员军人不便分类的其他从业人员填表说明 1．此表用于首次建立健康档案时填写。如果教师的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。 2．性别：按照国标分为未知的性别男女未说明的性别文化程度：附表2－1－2 健康体检表 姓名： 编号□□□ 体检日期 责任医生 内容 检 查 项 目 症 状 1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10多饮 11多尿 12体重下降 13乏力 14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17消瘦18尿痛 19便秘 20腹泻21恶心呕吐22眼花 23耳鸣 24其他 □/□/□/□/□/□/□ 一 般 状 况 体 温 ℃ 脉 率 次/分钟 呼吸频率 次/分钟 血 压 左 侧 / mmHg 右 侧 / mmHg 身 高 cm 体 重 kg 腰 围 cm 体质指数 臀 围 cm 腰臀围 比值 老年人 认知功能* 1粗筛阴性 □ 2粗筛阳性， 简易智力状态检查，总分 老年人 情感状态* 1粗筛阴性 □ 2粗筛阳性， 老年人抑郁评分检查，总分 生 活 方 式 体育锻炼 锻炼频率 1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼 □ 每次锻炼时间 40分钟 坚持锻炼时间 14年 锻炼方式 晨跑 饮食习惯 1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖 　 □/□/□ 吸烟情况 吸烟状况 1从不吸烟　　　2已戒烟　　　 3吸烟 　 □ 日吸烟量 平均 支 开始吸烟年龄 岁 戒烟年龄 岁 饮酒情况 饮酒频率 1从不 2偶尔 3经常 4每天 □ 日饮酒量 平均 两 是否戒酒 1未戒酒 2已戒酒，戒酒年龄 岁 □ 开始饮酒年龄 岁 近一年内是否曾醉酒 1否 2 是 □ 饮酒种类 1白酒 2啤酒 3红酒 4黄酒 ５其他 □/□ 职业暴露 情况 1无 2有（具体职业 从业时间 年） □ 毒物种类 化学品