2013STMEI指南.pdf

2013 ACCF/AHA ST 段抬高心肌梗死指南 前言 在对应用于疾病的检测、治疗以及预防的药物、器材及操作相关的证据进行评估 时，医疗行业应该扮演核心角色。如果应用得当，利用治疗方案和操作的收益和 风险方面的可用数据进行专家分析，可以提高医疗护理的质量，优化病人转归， 还可通过将医疗资源用于最有效的策略上来减少开支。通过对临床证据进行有条 理，有指向的全面回顾可产生出临床实践指南，从而辅助医生对每位患者选择最 佳的治疗策略。此外，临床实践指南可以为其他方面的应用提供基础，例如疗效 的评估，合理使用标准，以及质量改进和临床决策支持工具。 美国心脏病学会基金会（ACCF）和美国心脏学会（AHA）自 1980 年起就共同制订 心血管疾病领域的指南。ACCF/AHA 诊疗指南特别小组（特别小组），承担着开发， 更新以及修订心血管疾病诊疗指南和流程的任务，同时在这方面进行指导和监督。 编写委员会则负责定期对所有现有的证据进行回顾和评估，从而开发出平衡的， 以病人为中心的临床实践推荐规范。 ACCF 和 AHA 挑选出在考虑范围内该学科的专家，与来自其他医学组织和专科团 体的代表一起审查专科数据并进行指南的编写。编写委员会则受邀进行文献回顾； 权衡支持或者反对特定检查、治疗或者流程的各证据的强度；以及纳入存在这些 数据的预期结果的估计值。病人特异的可能影响检查和治疗方案的选择的患者特 征，并存疾病以及病人偏好均被纳入考虑范围。可得到的与费用相关的研究信息 也会被参考，但是组成推荐规范首要的最基础的是疗效和患者转归相关的数据。 在分析数据以及开发推荐规范和支持文档时，编写委员会运用特别小组开发的偱 证方法；推荐的等级（COR）是对考虑了除临床证据外的风险效益比后其治疗效 果的评估，以及/或者在给定的治疗或者操作是否有效，在某些情况下是否会有 害这一方面达成的一致。证据的等级（LOE）是对治疗效果确定性和精确性的评 估。编写委员会对支持各个推荐的证据进行回顾，并根据表 1 所示的特定的定义， 将证据的权重分为 LOE A、B 或 C 三个等级。各研究被分为观察性研究、回顾性 研究、前瞻性研究或在满足条件的情况下的随机化研究。在无法取得充足数据的 特定情况下，基于专家的共识及临床经验制订出的推荐规范被分为 LOE C 级。当 LOE C 级的推荐规范得到历史临床数据的支持时，需要引用可用的合适的参考文 献（包括临床评论）。对于那些鲜有数据支持的问题，LOE C 级推荐规范则需要 以编写委员会中临床成员现行实践的调查为基础，且不需要引用参考文献。表 1 为 COR 和 LOE 的图解，同时也为各COR 推荐规范的编写给出了提示性短句。 在这一方法论中新增将 COR III 级的推荐规范就其对患者是 “无益”或者 “有害” 进行了区分。此外，考虑到比较效果的研究数量的增加，编写推荐规范时，某治 疗或策略与其他方案比较的推荐规范的比较性动词和建议的短语，只包含于COR I 类或者 IIa 类，LOA A 级或者 B 级。 鉴于心血管疾病谱药物治疗的发展，特别任务小组制订了指南指导的药物治疗 （GDMT）这一术语用来表示 ACCF/AHA 指南推荐治疗方案（主要是 I 类推荐规范） 定义的最佳药物治疗，GDMT 这一新术语也将应用于之后的指南中。 由于ACCF/AHA 诊疗指南定位于居住于北美的病人群体（以及医护人员），目前在 北美未上市的药物在该指南中没有进行特定的COR 分级。对于那些不在北美进行 的大样本的研究，编写委员会评估了不同医疗模式及病人群体对治疗效果及其与 ACCF/AHA 目标人群的相关性的潜在影响，从而决定是否以特别推荐的形式报告 这些研究结果。 ACCF/AHA 诊疗指南用于通过描述特殊疾病或者特殊情况下的一些普遍接受的诊 断，治疗及预防方式协助医疗护理人员作出临床决策。这些指南试图明确那些满 足大多数情况下大多数病人需求的诊疗操作。至于对特定患者治疗的最终决定需 根据患者当前的状况由医疗护理人员和患者共同决定。因此，出现与这些指南有 偏差的情况可能也是合理的。临床决策的制订，需要考虑到这些医疗护理实施的 地区其专业技术的质量和实用性。当这些指南用作为制订管理或者付费的决策的 基础时，其目标应该是提高医疗护理的质量。特别小组意识到，在某些情况下， 为了更有效的报告病人的护理，还需要一些附加的数据；在这些领域在适当的时 候由各指南来定义。 只有遵照与这些推荐规范一致的规定的治疗才会有疗效。因为缺乏患者的理解和 遵从可能对其转归产生不利的影响，故医师及其他医护工作者应尽一切努力确保 患者积极地参