自检记录(定).docVIP

×××电梯 安装/大修/改造施工自检记录 —曳引与强制驱动电梯 施工单位： 项目名称： 设备名称： 施工类别： □安装 □改造 □维修 自检单位: （章） 自检日期： 年 月 日 ×××××公司制 . 说 明 1、本施工自检记录是根据《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009）中对于施工自检记录的要求所制作的标准格式范本，在辖区内进行电梯安装、改造、重大维修施工的单位，其自检记录的内容应不少于本格式范本的内容，需测量的数据应不少于本格式范本内所要求测量的数据。 2、本自检记录适用于电力驱动的曳引式电梯（防爆电梯、消防员电梯、杂物电梯除外）的安装、改造、重大维修的自检。 3、自检质量合格的声明应由制造单位或其书面委托的自检单位盖章确认，上述单位应对记录中填写内容的真实性及其与实物的一致性负责。 4、自检记录应使用钢笔或签字笔填写，也可使用计算机出具，但不得使用铅笔、圆珠笔，不得涂改。确需更正时，应在原错误处划删除线“=”，在其上方书写正确内容，并加盖或签上更改人的印章或姓名、标注更改日期。 5、“检验结果”一栏中深色区域的项目应填写实测数据；其他无数据要求的，合格的可填“符合”，不合格的用简要文字说明不合格原因；若无此项目时，填“/”。 “结论”一栏中只能填写“合格”、“不合格”、“无此项”等单项结论。 6、如全部项目均合格，则自检记录的结论为“合格”；否则，应由施工单位进行整改，由自检员确认并在整改情况栏中填写了相关项目的复检合格意见后，方可判定为“合格”。 7、自检记录中不应遗留空白表格，无此项的项目应填写斜线“/”或文字。 8、此记录作为出具施工自检报告的依据、并由施工单位存档备查。 No. 共25页 第1页 设备名称 乘客电梯 规格型号 制造单位 产品编号 制造日期 施工单位 施工合同编号 施工单位许可证编号 TS 使用登记编号 安装地点 使用单位（项目名称） 维护保养单位 设备 技术 参数 额定载重量 额定速度 层站门数 层 站 门 控制方式 电动机型号 限速器型号 曳引绳规格 曳引绳直径/根数 曳引机型式 □无齿 □有齿 □其他 曳引机型号 安全钳型式 □瞬时式 □渐进式 缓冲器型式 □蓄能型 □耗能型 控制柜型号 拖动方式 开门方式 □ 中分 □ 旁开 开门型式 □ 自动□ 手动 环境温、湿度 ℃ % 供电电压 V 附录表格 □导轨支架安装施工检查记录（附表1） □绳头制作隐检记录（附表4） □层门安装施工检查记录（附表2） □ □承重梁安装隐检记录（附表3） □ 检验结论 □合格 □不合格 质检员： 备注  No. 共25页 第2页 项目及类别 资 料 内 容 见 证 材 料 自检结果 1 技术 资料 1 制 造 资 料 (1)制造许可证，其范围能够覆盖所提供电梯的许可证电梯整机型式试验合格证书或者报告书，其内容能够覆盖所提供的电梯证书质量证明文件，制造许可证编号电梯的产品出厂编号、主要技术参数驱动主机控制柜等安全装置主要部件的型号和编号等内容，并有电梯整机制造单位的公章或者检验合格章以及出厂日期质量证明文件 (4)门锁装置、限速器、安全钳、缓冲器、含有电子元件的安全电路（如果有）、轿厢上行超速保护装置、驱动主机、控制柜等安全装置主要部件的型式试验合格证，限速器和渐进式安全钳的调试证书型试证 限速器型试证 安全钳型试证 缓冲器型试证 安全电路型试证 上行超速保护型试证 驱动主机型试证 控制柜型试证 (5)机房或机器设备间或机器设备间 (6)电