西安市再生育申请表(新).docVIP

西安市再生育申请表 村（社区、单位）名称： 证件编号： 姓 名 身份证号码 民族 婚育情况 男方 　 　 　　 女方 　 　 　 一孩 　 申请生 育年份 　 是否曾领取 独生子女证 二孩 　 户 籍 地 男方 女方 现居住地 或工作单位 男方 联系 电话 女方 申请理由 申请人家庭情况符合《陕西省人口与计划生育条例》第 条第 款或《陕西省卫生和计划生育委员会关于实施单独两孩政策的指导意见》（陕卫政发〔2014〕61号）适用范围和对象，现申请第 孩生育指标。 以上条款申请人已详尽知晓，表格填写的内容真实、完全，如有虚假或隐瞒，愿承担法律责任。 夫妻双方签名： 年 月 日 村（社区、单位）意见 女方（盖章） 年 月 日 经办人： 联系电话： 男方（盖章） 年 月 日 经办人： 联系电话： 镇（街道）审核意见 　 女方（盖章） 年 月 日 经办人： 联系电话： 　 男方（盖章） 年 月 日 经办人： 联系电话： 区、县级人口计生部门意见 （盖章） 年 月 日 审批人： 联系电话： 其它需说明的情况 填表说明： 一、“婚育情况”填写个人婚姻及生育、收送养孩子情况。如申请人为再婚，需出具《离婚证》、《离婚协议书》、《民事判决书》或《民事调解书》等相关材料； 二、审核单位需认真审核申请人的婚育情况并填写具体意见，如有未尽说明的内容可在“其他需要说明的情况”一栏中填写； 三、此表一式三份，申请人所在区县、镇（街道）、村（社区、单位）各存一份。 婚育证明 父亲_____，身份证号_____________________________； 母亲_____，身份证号______________________________。 双方于____年__月__日依法登记结婚，婚后只生育（或收养）一个子女，子女姓名____，身份证号________________________，（是/否）领取独生子女父母光荣证，证件编号为_____________。 该夫妻属于以下第_____种情况： ①该夫妻至今婚姻未变动过，也未曾再生育，未收养。 ②该夫妻于_____年__月__日离异/丧偶，女方（未再婚/再婚/丧偶、未再生育/再生育），男方（未再婚/再婚/丧偶、未再生育/再生育）。 ③其他情况。情况说明： 以上情况属实，特此证明。 联系人： 联系人： 联系电话： 联系电话： 村社区或单位（盖章） 镇或街道计生办（盖章） 年 月 日 年 月 日