产科灿搿例书写规范+(关郁).pptVIP

产科病历书写规范;什么是病历 为什么要写病历 基本要求 病例管理 门（急）诊病历书写要求 住院病历书写内容 病历项目书写要求 产科病历书写规范;什么是病历？;为什么要写病历？;基本要求; 需要修改时： 1、保持原字迹清晰可辨，用原色笔迹在需要修改的字迹上画两条平行的横线，于其后（或右上方）用原色笔迹写上正确的汉字，并标记修改人的姓名和修改时间（日期）。 2、不可以：刮、描、贴、擦、涂等。 不允许：代写病例、代上级医师签字。;病历管理;门（急）诊病历书写要求;住院病历书写内容; 首页填写要求 首页上的医疗付款方式、页眉及费用由住院处与结算室填写，或将打印的结算单粘贴到病例上。国际疾病分类，手术操作编码终末病案质量等级栏，由病案科有编码和质控资质的人员填写，首页其余项目由临床医护人员填写。 患者入院时情况（病情）为一般的，住院处必须将首页眉栏中各项填写完整，患者入院时情况（病情）危机和危重的，若再办理住院的住院窗口处无法将首页眉栏各项填写完整的情况下，由收治科室的责任护士负责填写完整。;入院记录; 现病史：患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，按时间顺序书写。患者提供的药名、诊断、手术名称需加“”以示区别。 既往史：包括既往一般健康状况，疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史