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病程记录书写规范 病程记录 病程记录是指继入院记录后，经治医师对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。 病程记录的质量反映医疗水平的高低。 病程记录的内容 患者的病情变化； 重要的检查结果及临床意义； 上级医师查房意见； 会诊意见； 医师分析讨论意见； 所采取的诊疗措施及效果； 医嘱更改及理由； 向患者及其近亲属告知的重要事项等。 病程记录的基本要求 及时； 真实； 有分析，有综合，有判断； 注意要全面系统、重点突出、前后连贯。 日常病程记录的内容 记录时间。 病人一般情况（自觉症状、情绪、心理状态、饮食、睡眠、大小便），可根据病情需要有针对性地记录，并注意记录与中医辨证治疗有关的内容。 病情变化，症状、体征的改变或有何新的发现，以及对这些结果的分析、判断和评价。 对临床诊断的补充或修正，以及修改临床诊断的依据。 日常病程记录的内容 所有的辅助检查结果均要记录在病程记录中，对重要的化验及特殊检查的结果应分析其在诊断与治疗上的意义。尤其是对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查结果，要及时进行记录和结果分析，并记录针对检查结果所采取的相应处理措施。 所采取的治疗措施应说明理由，并记录所取得的效果以及所出现的不良反应。医疗过程中更改原有治疗方案或增加其他治疗措施应说明理由。记录重要医嘱的更改及其理由。 日常病程记录的内容 记录各科会诊的意见及本科采纳的建议及实施情况。 患者思想情况变化，对治