10月医疗质量考评内二外二已修改.docxVIP

外一科九月医疗质量考评 2015.9.22 运行病历抽查 2、3、4、5、6、8、9、10、14、16、17、21、25、28、30、34、抢1、抢4 （1）36床 李文陶—周道洪 14/9入 -0.1 医嘱：临时中缺护士签名；15/9缺执行人签名；无长期医嘱 病历：婚育史、家族史不详细 缺：离院责任书 （2）14床 叶光兰—林陈 18/9入 -0.1 医嘱：临时中缺护士及时签名 病历：空“工作单位栏”；婚育史及家族史不详细 缺：离院责任书、授权委托书 （3） 30床 刘胜光—王文舫 19/9入 -0.1 病历：婚育史及家族史不详细 错别字：“无水脉冲” 病程：首次中诊疗计划不全面（手术计划？拟请会诊？） 入院记录与病程书写时间不规范 医嘱：缺长期和临时医嘱 （4）抢4 郭珍福—周道洪 20/9入 -0.1 医嘱：缺护士签名（长期医嘱）；缺临时医嘱 病历：婚育史及家族史不详细 病程：诊疗计划不全面（手术方案、请会诊） （5）16床 周泽珍—彭先华 21/9入 -0.1 病历：婚育史及家族史不详细 错别字：“胸廊” 医嘱：缺长期和临时医嘱 （6）5床 杨仕才—王文舫 21/9入 -0.1 病历：婚育史不详细 错别字：“水脉冲” 缺医生手写签名 缺：离院责任书及授权委托书 （7）21床 喻勇莲—王文舫 2354 18/9入 胆囊结石 -0.1 病程：书写格式不规范（首行） 缺术后首次病程记录 医嘱：缺医生、护士签名 缺：离院责任书及授权委托书 （8）13床 蒋培恒—林陈 2168 13/9入 混合痔 -0.1 病历：家族史不详细 病程：序号紊乱 手术记录：未及时打印出来 缺术后首次病程记录 医嘱单：缺 缺：离院责任书 （9）7床 杨培亮—彭先华 1905 6/9入 枕顶部头皮挫伤 -0.1 病历：家族史不详细 医嘱:（临时）缺执行时间；护士未签名 缺长期医嘱 缺：授权委托书及离院责任书 （10）抢1床 李德炳—王文舫 2449 19/9 入 左侧枕叶脑血肿 -0.1 病历：婚育史、家族史不详细 临时医嘱单：无 缺：离院责任书及授权委托书 （11）2床 王厚全—周道洪 2466 20/9入 右侧腹股沟斜疝 -0.1 病历：病史陈述者：本人（4岁） 医嘱：临时医嘱缺执行时间和护士签名 缺长期医嘱单 缺：授权委托书及离院责任书 （12）3床 文兴林—彭先华 2524 21/9入 急性阑尾炎 -0.1 病历：婚育史、家族史不详细 医嘱：无 缺：离院责任书 （13）25床 凌楷—林陈 2395 18/9入 阑尾炎 -0.1 手术安全核查表：漏手术医师签名 病历：入院时间和记录时间格式书写不规范 记录时间为8/9（18/9入院） 病史陈述者为患者本人（16岁） 病程：术后首次病程记录未及时打印出来 缺：离院责任书 医嘱：无 （14）22床 陈宗华—彭先华 2257 16/9入 右侧腹股沟斜疝 -0.1 病历：家族史不详细 缺：离院责任书 医嘱：无 病程：序号使用紊乱 （15）34床 赵明贵—王文舫 2417 19/9入 开放性颅脑外伤 -0.1 病历：婚育史不详细 查体处错别字：“无水脉冲“ 医嘱：无 缺：授权委托书及离院责任书 （16）28床 肖兴富—刘宗利 2334 18/9入 胆结石 -0.1 病历：无 首次：无 缺：授权委托书及离院责任书 （17）6床 王家珍—周道洪 2470 20/9入 结石性胆囊炎急发 -0.1 医嘱：缺临时医嘱 病历：婚育史未叙述子女健康状况；家族史不详细 病程:序号使用紊乱 缺：授权委托书及离院责任书 （18）8床 刘学义—林陈 236 18/9入 全身多