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垫江县人民医院 医保/新农合/新城合患者特殊材料知情同意书 患者姜素珍，因患左肱骨中段骨折 于2013年4月29日入住我院，根据其病情需使用以下部份报帐或全额自付项目。主管医生 丁文峰现已向患者及其家属进行告知义务，请予以理解与配合，并签字确认。 申用材料名称 规格型号 生产厂家 单价 自费率 肱骨加压钢板 1套 苏州优贝特 5000元左右 按新农合相关规定比例报销 申请医生签字： 年 月 日 科室主任签字： 年 月 日 患者或家属意见： 签名： 年 月 日 医保办意见： 年 月 日 社保局意见： 年 月 日 垫江县人民医院 医保/新农合/新城合患者特殊材料知情同意书 患者郭南英，因患左股骨粗隆间粉碎性骨折 于2013年5月13日入住我院，根据其病情需使用以下部份报帐或全额自付项目。主管医生 丁文峰现已向患者及其家属进行告知义务，请予以理解与配合，并签字确认。 申用材料名称 规格型号 生产厂家 单价 自费率