20160522查房记录.docVIP

1床：1526642，沈桂琴，女，72y，诊断：消化道穿孔，患者近几日呼吸机条件仍高，腹部症状有，排便，目前肠内营养继续。肠道启动，目前主要问题是脱机困难。原因：1. ARDS，患者基础肺功能差，精细化脱机2. 感染持续存在，目前不支持。暂无细菌感染证据。 2. 床：1517472，谢淑艳，女，61y，颈部肿物。目前考虑带管化疗。用药：三联化疗。注意副作用。 3床：1535294，男，56y，穿孔性腹膜炎，升压药，降阶梯，斯沃联合泰能，今日医师停斯沃后，调整为替考拉宁。分析：药物不必要调整。 4床：胆囊穿孔，患者诊断为急性结石性胆囊炎，查体：腹膨隆，右上腹压痛，Murphy征阳性。既往长期口服拜阿司匹林片，停用1天，现行PTGD术出血风险高，积极对症抗炎治疗，若抗炎治疗效果不佳，可联系我科。 患者既往高血压、冠心病、糖尿病病史。否认劳累后胸闷胸痛病史。目前无头晕头痛，偶有胸闷气短胸痛。 查体：神清，双肺未闻及明显干湿罗音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。双下肢无水肿。 印诊：冠心病;高血压;心功能不全 意见：如病情允许无禁忌予1、低盐低脂饮食，监测心率、血压。2、异乐定50mg日一次口服（青光眼、脑出血等患者慎用），拜阿司匹林100mg日一次口服，氟伐他汀钠缓释片80mg日一次睡前口服（密切监测肝肾功能），倍他乐克缓释片23.75mg日一次口服，NS100ml+磷酸肌酸钠1.0日二次静点。若血压仍高于140/90mmHg，可予以患者洛汀新10mg日一次口服，必要时可增量至早20mg晚20mg日一次口服（注意监测肾功、离子，血肌酐＞265umol/L(3mg/dl)时慎用）。若多次测量血压大于140/90mmHg，可予以再宁平10毫克，日一次口服；若血压仍控制不理想，再宁平可增量至早10毫克，晚10毫克口服，避免引起血压升高因素，如紧张，睡眠不佳等，如围手术期血压一过性升高，可临时予硝苯地平/开博通含服； 计24小时出入液体量，若入液量大于出液量， 予NS5ml+呋塞米20-40mg日一至二次静推利尿（监测血钾不低于3.5mmol/L，视呼吸困难及尿量情况酌情调整用量），注意监测肾功离子，防止低钾血症，酌情补钾。予以患者地高辛0.125mg日一次口服，增强心肌收缩力。（低钾低氧血症禁用,注意心率不能低于50bpm）.必要时予异舒吉泵原液以2-10ml/h泵入减轻心脏负荷（青光眼禁用，监测血压，酌情调整用量，血压不低于100/60mmHg）。 3、完善心脏超声、甲功、BNP；动态复查心电图、心肌酶谱、肌钙蛋白等化验检查。必要时行冠脉CT检查，24小时动态心电图。4、向患方交代，围手术期存在心肌损伤缺血加重、严重心律失常、心衰发作、甚至猝死等风险。随诊 心内会诊,患者既往冠心病,CABG术后,心功能不全病史,平日间断有胸闷气短症状，今日几日患者自诉气短较前加重，不能平卧。 查体：心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双肺可闻及湿罗音音。 辅助检查：心电图：窦性心律，约80bpm，ST段轻度下移，T波低平 True BNP 心钠素（脑钠肽） 161.1 ↑ 0--154.7 pg/mL ...... 印诊：冠心病，CABG术后，心功能不全 1、低盐低脂饮食，限制入水量。控制入液速度，计24小时出入液量。 2、可予NS10ml+呋塞米20-40mg日两次静推利尿（监测血钾不低于3.5mmol/L），注意监测肾功离子，防止低钾血症，必要时补钾，予异舒吉泵原液以2-10ml/h，入减轻心脏负荷（青光眼禁用，监测血压，酌情调整用量，血压不低于100/60mmHg），必要时可予生理盐水20ml+西地兰0.2mg缓慢静推强心减慢心率（低钾低氧血症禁用,注意心率）；对症营养心肌治疗 3、患者目前禁食水，待可进食药物后，建议加拜阿司匹林100毫克日一次口服，注意血小板变化和出血倾向；氟伐他汀钠缓释片80mg日一次睡前口服（密切监测肝肾功能），予以患者洛汀新10mg日一次口服，必要时可增至10mg日两次口服抑制心肌重塑（注意监测肾功、离子，血肌酐＞265umol/L(3mg/dl)时慎用），气短缓解后可平卧后，达到干性体重后可予倍他乐克缓释片23.75mg日一次口服控制心室率抑制心肌重塑（哮喘，低血压，心室率＜60次/分禁用） 4、动态复查ECG、心肌酶肌钙蛋白、脑钠肽等指标，病情允许完善心脏彩超及左心功能测定，向患方交代，患者随时存在心衰加重，心肌缺血，急性心梗，恶性心律失常甚至猝死风险，随诊 患者糖尿病病史，目前禁食水，肠外营养，现血糖较高，入院空腹血糖 15mmol/L，无糖化血红蛋白。印诊：糖尿病 余同贵科。 建议： 1、监测血糖； 2、禁食水期间：注意监测血糖，补液中若含有葡萄糖注射液，注意要加入中和剂量胰岛素（3-4g葡萄糖中和量胰岛1单