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病 程 记 录 2015-09-01 17:10 患者刘富海，男，72岁 ，居民，已婚，因“反复便血7+天”由门诊于2015年月日16：00以“二期内痔”入院。 1．病例特点如下： 1）中老年男性，起病急，病程短； 2) 入院7+天前，患者无明显诱因出现肛门便血，量少呈点滴状，色鲜红，伴肛门坠胀不适，偶感肛门疼痛，无肛门肿物脱出，无脓血便及里急后重等，患者自行使用 “九华痔疮栓、吲哚美辛栓”等药物治疗，症状未见明显缓解，现为求系统治疗就诊予我院门诊，门诊以“二期内痔”收入院。。 3) 精神尚可，神识清楚，对答自如，形体适中，步态自如，面色无华，语音清晰，气息正常，舌质红，苔黄腻，脉滑； 4) 体格检查：T：36. 8℃，P：76次/分，R：20次／分，Bp：144/76mmhg。截石位，肛门居中，外观无畸形，指检：未扪及异常包块，肛门扩约功能可，指套无染血。镜检：直肠下端10-11、5-7痔区粘膜充血、水肿、隆起明显。 5) 既往史：30+年前患者在我院行“阑尾切除术”，7+年患者在我院行“前列腺手术”（具体术式不详），1+年前患者在我院行“痔疮手术”（具体术式不详），无“高血压、糖尿病、心脏病”等慢性病史，无“结核、肝炎”等传染病史；既往无外伤、输血史，预防接种史不详。 6）辅查：暂缺。 2.拟诊讨论： 中医辨病辩证依据：患者以反复便血7+天为主诉，结合体征特点，符合中医“痔”诊断。本病因患者饮食不节，脾运受损，湿热内生，下注肠腑，蕴结日久，阻遏气机，血行不畅，脉络瘀阻，筋脉横解，肠澼为痔。病因为湿热，病位在肠，病机为筋脉横解。舌质红，苔黄腻，脉滑，辩证为湿热下注证。 西医诊断依据： 1）主诉：反复便血7+天； 2）查体：肛门居中，外观无畸形，指检：未扪及异常包块，肛门扩约功能可，指套无染血。镜检：直肠下端10-11、5-7痔区粘膜充血、水肿、隆起明显。 中医鉴别诊断： 锁肛痔：以便血为主要表现，常伴大便习惯改变，脓血及粘液便。肠镜及病理检查可确诊。故本病可能性不大。