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第四章 颅骨与躯干骨折 颅骨功能 容纳、保护大脑 脊柱功能 胸廓功能 骨盆功能  脊柱功能 内脏附着 保护脊髓  胸廓功能 保护内脏 呼吸 骨盆功能 保护内脏 传导力 第一节 颅骨骨折 颅顶骨：颅底骨4：1 颅脑损伤 脑肿胀、脑水肿、颅内出血、 脑疝 颅骨骨折指颅骨受暴力作用所致颅骨结构改变。 颅骨骨折提示伤者 受暴力重，合并脑 损伤机率较高。 分类： 颅骨骨折按骨折部位分为颅盖与颅底骨折； 按骨折形态分为线形与凹陷性骨折； 按骨折与外界是否相通，分为开放性与闭合性骨折。 开放性骨折和累及气窦的颅底骨折有可能合并骨髓炎或颅内感染。 【病因病机】 1、直接暴力　撞击、跌扑、打击、挤压等直接暴力使颅骨变形而折裂。 （1）加速性损伤 （2）减速性损伤 （3）挤压性损伤 2、间接暴力引起的骨折较少见。 【诊断】 1．外伤史。 2．疼痛，局部肿胀淤斑，或在眼眶、乳突部、枕下等处出现淤斑。 3．鼻、耳或咽部有血性液流出。有视神经、面神经、嗅神经或外展神经损伤症象。 4．X线片可显示骨折，但颅底骨折因骨折线较细或投照位置的影响，X线片上或不能显示，因此，X线片无骨折不能排除。 颅骨骨折的伤者，不一定都合并严重的脑损伤； 没有颅骨骨折的伤者，可能存在严重的脑损伤。 一、颅顶盖骨折 1、线形骨折：颅盖部的线形骨折发生率最高，主要靠颅骨X线摄片确诊。 单纯线形骨折本身不需特殊处理，但应警惕是否合并脑损伤； 骨折线通过脑膜血管沟或静脉窦所在部位时，要警惕硬脑膜外血肿的发生；严密观察或CT检查。骨折线通过气窦者可导致颅内积气，要注意预防颅内感染。颅底部的线形骨折多为颅盖骨折延伸到颅底，也可由间接暴力所致。 2、凹陷性骨折：见于颅盖骨折，好发于额骨及顶骨，多呈全层凹陷，少数仅为内板凹陷。成人凹陷性骨折多为粉碎性骨折，婴幼儿可呈“乒乓球凹陷样骨折。骨折部位的切线位X线片，可显示骨折陷人颅内的深度。 CT扫描则不仅了解骨折情况，还可了解有无合并脑损伤。 二、颅底骨折 1、颅前窝骨折 累及眶顶和筛骨，有鼻出血、眶周广泛瘀血斑(“熊猫眼”征)、广泛球结膜下瘀血斑等。 若脑膜、骨膜均破裂合并脑脊液鼻漏，若筛板或视神经管骨折，可合并嗅神经或视神经损伤。 2、颅中窝骨折 累及蝶骨，有鼻出血或合并脑脊液鼻漏。 若累及颞骨岩部，脑膜、骨膜及鼓膜均破裂时，则合并脑脊液耳漏； 若鼓膜完整，脑脊液则经咽鼓管流往鼻咽部，可误认为鼻漏；常合并第Ⅶ、Ⅷ脑神经损伤。 3、颅后窝骨折 累及颞骨岩部后外侧时，多在伤后 1～2日出现乳突部皮下瘀血斑(Battle征)。 若累及枕骨基底部，可在伤后数小时出现枕下部肿胀及皮下瘀血斑；枕骨大孔或岩尖后缘附近的骨折，可合并后组脑神经(第Ⅸ—Ⅻ脑神经)损伤。 颅底骨折的诊断及定位，主要依靠上述临床表现来确定。 对脑脊液漏有疑问时，可收集流出液作葡萄糖定量检测来确定。有脑脊液漏存在时，实际属于开放性脑损伤。 普通X线片可显示颅内积气，但仅30％～50％能显示骨折线；CT检查不但对眼眶及视神经管骨折的诊断有帮助，还可了解有无脑损伤。 颅底骨折本身无需特别治疗，着重于观察有无脑损伤及处理脑脊液漏、颅神经损伤等合并症。 合并脑脊液漏时预防颅内感染，不可堵塞或冲洗，不做腰穿，取头高位卧床休息，避免用力咳嗽、打喷嚏和擤涕，给予抗生素 绝大多数漏口会在伤后1～2周内自行愈合。超过1个月仍未停止漏液，可考虑行手术修补硬脑膜，以封闭瘘口。 对伤后视力减退，疑为碎骨片挫伤或血肿压迫视神经者，应争取在12小时内行视神经探查减压术。 【治疗】 一、急症处理 １、颅顶盖骨折 线形骨折无须特别处理 凹陷性骨折的深度超过0.5－１厘米必须复位，手术撬起(儿童)，整复或摘除。 开放性骨折应清创 ２、颅底骨折　　抗生素应用 脑脊液漏严禁堵塞，也不可冲洗，尽可能避免打喷嚏和咳嗽，以防逆行感染和颅内积气。 二、手术治疗 适应证包括： ①合并脑损伤或大面积的骨折片陷入颅腔，导致颅内压增高，CT示中线结构移位，有脑疝可能者，应行急诊开颅去骨瓣减压术； ②因骨折片压迫脑重要部位引起神经功能障碍，如偏瘫、癫痫等，应行骨折片复位或取除手术； ③在非功能部位的小面积凹陷骨折，无颅内压增高，深度超过lcm者，为相对适应证，可考虑择期手术。 ④位于大静脉窦处的凹陷性骨折，如未引起神经体征或颅内压增高，即使陷入较深，也不宜手术；必须手术时，术前和术中都需作好处理大出血的准备。 ⑤开放性骨折的碎骨片易致感染，须全部取除；硬脑膜如果破裂应予缝合或修补。 三.药物治疗 以活血化淤，上清头面为原则。 常用方：防风9克、荆芥9克、白芷9克、蔓荆子9克、细辛3克、当归9克、川芎9克、炙没药3克、苏木9克 * * 颅骨由顶骨和颅底骨组成 颞骨temporal bone 顶骨pari