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急性冠脉综合征 2011-8-24整理 明确几个定 义和分类 冠状动脉性心脏病（CHD）或称缺血性心脏病（IHD）：简称冠心病 冠状动脉粥样硬化（95-99%），炎症、 栓塞、结缔组织病、创伤、先天性畸形等 包括 1979年WHO发表的“缺血性心肌病”分5型 1）隐匿型或无症状性冠心病 2）心绞痛 3）心肌梗死 4）缺血性心肌病 5）猝死 近年来，从提高诊治效果和降低死亡率出发，根据心肌缺血的发生机制、发展速度和预后不同，冠心病的临床分型如下： 1、慢性心肌缺血综合征：包括隐匿型冠心病、稳定型心绞痛、缺血性心肌病等，主要发病机制为需氧增加性心肌缺血 2、急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）：广义ACS包括不稳定型心绞痛（UA）、急性心肌梗死（AMI）和冠心病性猝死，但通常指UA和AMI。 ACS根据发病早期时ECG的ST段变化分类： 不稳定型心绞痛（UA） 非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI） （二者区别为急性期能否检测到心肌损伤标志物的升高） ACS ST段抬高型心肌梗死（STEMI） ACS共同的病理生理学基础 在冠状动脉粥样硬化的基础上，发生斑块破裂或糜烂、溃疡，并发血栓形成、血管收缩、微血管栓塞等导致急性或亚急性的心肌供氧减少 一、不稳定型心绞痛和非ST段抬高的心肌梗死 不稳定心绞痛指介于稳定型心绞痛和AMI之间的临床状态，包括除稳定型劳力性心绞痛以外的初发型、恶化型劳力性心绞痛和各类自发心绞痛，它是ACS中的常见类型，若UA伴有血清心肌标志物明显升高，即可确立非ST段抬高型心肌梗死的诊断。 临床表现 UA和NSTEMI胸部不适的部位及性质与典型的稳定型心绞痛相似，但通常程度更重，持续时间更长，可达30分钟，胸痛可在休息发生。一般具有以下3个特征之一：①静息时或夜间发生心绞痛，常在20min以上；②初发心绞痛：1个月内新发心绞痛, 且程度严重（可表现为自发性发作与劳力性发作并存, 疼痛分级在Ⅲ级以上）；③恶化劳力型心绞痛：既往有心绞痛病史, 近1个月内心绞痛恶化加重, 发作次数频繁、时间延长或痛阂降低（心绞痛分级至少增加1级, 或至少达到Ⅲ级（表1）。 变异性心绞痛也是UA的一种, 通常是自发性。其特点是一过性段抬高, 多数自行缓解, 不演变为心肌梗死, 但少数可演变成心肌梗死。动脉硬化斑块导致局部内皮功能紊乱和冠状动脉痉挛是其发病原因, 硝酸甘油和钙离子拮抗剂可以使其缓解。 NSTEMI的临床表现与相似, 但是比以更严重, 持续时间更长。可发展为NSTEMI或STEMI。 稳定型心绞痛的加拿大心血管学会（CCS）分级 Ⅰ级：一般体力活动不引起心绞痛，例如行走和上楼, 但紧张、快速或持续用力可引起心绞痛发作 Ⅱ级：日常体力活动轻度受限，心绞痛发生于快速步行或上楼、登高、饭后行走或者在寒冷、顶风逆行、情绪激动时。平地行走两个街区（200-400m），或以常速上相当于3楼以上高度时，能诱发心绞痛 Ⅲ级：日常体力活动明显受限。可发生于平地行走1-2个街区，或以常速上3楼以下 Ⅳ级：任何体力活动或休息时均可出现心绞痛 体征 心电图：心电图的动态变化是UA/NSTEMI最可靠的心电图表现，UA静息心电图可出现2个或更多的相邻导联ST段下移≥0.1mV。静息状态下症状发作时记录到一过性段改变, 症状缓解后ST段缺血改变改善, 或者发作时倒置T波呈伪性改善（假性正常化）, 发作后恢复原倒置状态更具有诊断价值, 提示急性心肌缺血,并高度提示可能是严重冠状动脉疾病。发作时心电图显示胸前导联对称的波深倒置并呈动态改变, 多提示左前降支严重狭窄。 心肌损伤标志物 图 肌红蛋白敏感性高，故症状发作后4-8小时阴性有助于除外心肌梗死。 院前 疑诊ACS的患者在静息状态下严重胸部不适或其他缺血症状持续超过20min，血流动力学不稳定，最近发生过晕厥或先兆晕厥应当立即到急诊室就诊。 基层保健人员在没有过敏史的情况下建议有ACS症状的患者嚼服阿司匹林162~325mg）是合理的。然有些