病例讨论 消化 溃疡性结肠、直肠炎2012-11-26课件.pptVIP

长 治 医 学 院 第一临床学院 消化讨论 杭州师范大学内科教研室徐长青 * * 病例 1 王×，女性，54岁。主诉：间断排黏液脓血便3个月，加重伴腹痛2天。现病史 3个月前无明显诱因出现排黏液脓血便，每日1次，多为糊状，伴下腹隐痛，便后腹痛缓解，遂至×市医院就诊，查结肠镜示非特异性溃疡性直肠炎，回当地医院住院治疗，给予抗炎、灌肠等治疗（具体不详）后病情好转，大便恢复正常。2天前无明显诱因再次排黏液脓血便，每日3～4次，伴里急后重，并出现腹部隐痛，以下腹部为著，1天前腹痛加重，为绞痛，伴腹胀，同时出现间断血便，为鲜红色，总量约500ml，无头晕、心悸、出汗，无恶心、呕吐、反酸、嗳气。 * * 既往史：高血压病2年，最高血压达170/120mmHg，未规律服用降压药，否认糖尿病病史，否认肝炎、结核病史，无药物过敏史，否认进食不洁食物史。 体格检查：T 36.5℃，P 108次/分，R 20次/分，Bp 140/100mmHg。神清语明，抬入病房，轻度贫血貌，睑结膜略苍白，皮肤及巩膜无黄染，未见肝掌、蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心率108次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及杂音及额外心音。腹膨隆，下腹部压痛，无反跳痛及肌紧张，未触及包块，肝脾肋下未触及，肠鸣音减弱，移动性浊音阴性，双下肢无浮肿。四肢关节无红肿。 辅助检查：结肠镜（2月前）：距肛管7cm以下直肠黏膜充血，水肿及糜烂，并见点条状浅溃疡，覆白苔，齿线上黏膜充血，水肿。入院后急检：血常规WBC 16.16×109/L，NE 91.14%，RBC 5.26×1012/L，HGB 164g/L；凝血常规PTA 124%，FBG 5.65g/L；血钾3.11mmol/L；随机血糖6.6mmol/L；便常规红细胞满视野，隐血阳性。 * * ①中年女性。②慢性病程，发作期与缓解期交替，近期加重。③以黏液脓血便、腹痛及血便为主症。④查体轻度贫血貌，腹膨隆，下腹部压痛，肠鸣音减弱。⑤结肠镜示距肛管7cm以下直肠黏膜充血，水肿及糜烂，并见点条状浅溃疡，覆白苔，齿线上黏膜充血，水肿；血常规：WBC 16.16×109/L，NE 91.14%；便常规：红细胞满视野，隐血阳性。 问题1 该病例主要特点是什么，是如何演变的？ * * 该病例的病程演变呈发作-缓解-发作的特点。患者3个月前间断排黏液脓血便，伴下腹隐痛，便后腹痛缓解，后给予抗炎、灌肠等治疗（具体不详）后大便恢复正常；2天前再次排黏液脓血便，次数较前次增多，伴里急后重，并出现腹部隐痛，以下腹部为著，腹痛程度较前次加重，同时出现间断血便，为鲜红色，总量约500ml。 问题1 该病例主要特点是什么，是如何演变的？ * * 根据病史、查体及检查所见，初步诊断为：溃疡性结肠、直肠炎，合并下消化道出血，电解质紊乱-低钾血症，考虑存在中毒性巨结肠可能。 问题2 该病例的初步诊断及诊断依据是什么？需与哪些疾病相鉴别？ * * 诊断依据：①中年女性，慢性病程，发作期与缓解期交替。②间断排黏液脓血便，伴里急后重，并出现腹部隐痛，以下腹部为著，便后疼痛缓解，间断鲜血便1天。③查体：轻度贫血貌，腹膨隆，下腹部压痛，肠鸣音减弱。④结肠镜（2月前）：距肛管7cm以下直肠黏膜充血，水肿及糜烂，并见点条状浅溃疡，覆白苔，齿线上黏膜充血，水肿；血清离子：钾 3.11mmol/L；便常规：红细胞满视野，隐血阳性；血常规：WBC16.16×109/L，NE91.14%。 问题2 该病例的初步诊断及诊断依据是什么？需与哪些疾病相鉴别？ * * ①慢性细菌性痢疾 常有急性菌痢病史，粪便检查可分离出痢疾杆菌，直肠拭子或内镜检查时所取得的渗出物进行培养，可分离出痢疾杆菌。②阿米巴肠炎 病变主要侵犯右侧结肠，也可累及左侧结肠，结肠溃疡较深，边缘潜行，溃疡间的黏膜多属正常。粪便或结肠镜取溃疡渗出物检查可找到溶组织阿米巴滋养体或包囊，抗阿米巴治疗有效。③血吸虫病 疫水接触史，常有肝脾大，粪便检查可发现血吸虫卵，孵化毛蚴阳性，直肠镜检查在急性期可见黏膜黄褐色颗粒，活检黏膜压片或组织病理检查发现血吸虫卵。 问题2 该病例的初步诊断及诊断依据是什么？需与哪些疾病相鉴别？ * * ④克罗恩病 一种消化道的慢性、反复发作和非特异性的透壁性炎症， 病变呈节段性分布， 可累及消化道任何部位，其中以末端回肠最为常见，结肠和肛门病变也较多。腹泻一般无肉眼血便，本病还可伴有皮肤、眼部及关节等部位的肠外表现。⑤大肠癌 多见于中老年，经直肠指检常可触及到肿块，结肠镜与X线钡剂灌肠检查对鉴别诊断有价值 问题2 该病例的初步诊断及诊断依据是什么？需与哪些疾病相鉴别？ * * 溃疡性结肠炎患者腹痛特点：轻型患者可无腹痛或仅有腹部不适，一般诉有轻度至