2017版放射诊疗许可新设置、换证用申请表样表.doc-放射诊.docVIP

放射诊疗许可申请表 申请项目 X射线影像诊断 申请单位(盖章) 医疗机构名称 申请日期 xx年xx月xx日 东海县卫生和计划生育委员会制 填 写 说 明 申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。 申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。 表中 “负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，则填写主要负责人姓名。 凡文字后有 □ 者，应当选择与申请内容相符的方框中打√ 。 射线装置的 “主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。 非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。 “最大等效年操作量”、“ 最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。 放射诊疗许可申请表 医疗机构名称 xx医院 负责人 xxx 地 址 xx路 邮编 xxxx 联系人 xxx 电话 xxx 传真 机构总人数 xx 放射工作人员数 xxx 申请 许可项目 放射治疗□ 立体定向（γ刀、刀 医用加速器治疗□ 质子等重粒子治疗□ 钴-60治疗 后装治疗 深部X射线 敷贴治疗□ 其他放射治疗项目□ 核医学□ PET影像诊断□ SPECT影像诊断□ γ相机影像诊断□ 骨密度测量□ 籽粒插植治疗□ 放射性药物治疗□ 其他核医学诊疗项目□ 介入放射学□ DSA介入放射诊疗□ 其他影像设备介入放射诊疗□ X射线影像诊断□ X射线CT CR、DR 牙科X射线 乳腺X射线 普通X射线机 其它X射线影像诊断□ 提交资料（xx） □ 《医疗机构执业许可证》或《设置医疗卫生机构批准书》放射诊疗人员一览表及其任职资格证书 □ 放射诊疗设备、放射防护与质控设备清单 建设项目竣工验收合格证明文件 放射性 同位素 核素 名称 活度 (Bq) 活度测 量日期 生产 厂家 所在 场所 含密封源装置 编号 装置 名称 型号 生产 厂家 放 射 源 所在 场所 核素名称 活度(Bq) 活度测量日期  放射诊疗工作人员一览表 单位名称（盖章）： 序号 姓 名 性别 出生年月 学历 专业 职称 工作 类别 本专业进 修培训情况 体检 日期 体检 结果 防护知识培训时间 考核 结果 个人 剂量 xxx xxx xxx xxxx xxxx xxx xxx xxx xx xxx xxxx xxx xxxx 2 3 4  放射防护与质控设备清单单位名称（盖章）： 序号 设备名称 规格及型号 台件数 生产厂家 设备状况 xxxx xxxx xxxx xxxxx xxxx xxx xxxx xxxx xxxx xxxxx xxxx xxx xxxx xxxx xxxx xxxxx xxxx 放射诊疗相关规章制度目录 序号 名 称 项目 1 放射诊疗安全制度 所有 2 放射事件应急预案 所有 3 放射诊疗设备安全操作规程 所有 4 放射诊疗质量保证方案 所有 5 放射诊疗工作人员职责 所有 6 放射治疗与核医学质量保证检测规范 放射治疗与核医学 7 放射性同位素保管制度 使用放射性同位素 放射防护与质量控制器材目录 序号 名 称 项目 1 门机联锁 放射治疗 2 工作状态指示灯 所有 3 电离辐射警告标志 所有 4 影像监控 放射治疗 5 对讲装置 放射治疗 6 剂量检测仪 加速器 7 治疗计划系统 加速器与γ刀 8 个人剂量报警仪 γ刀、钴机和后装机 9 活度计 核医学 10 放射性表面污染仪 核医学 11 工作人员防护用品 介入与X射线诊断 12 受检者防护用品 介入与X射线诊断 授 权 委 托 书 兹授权委托 被委托人姓名（身份证号码： 18位身份证号码 ）代表我单位（本人）全权负责卫生行政许可证件申领工作的相关事宜。本委托书有效期至该卫生行政许可证件办结。 委托单位（签章）：医院公章