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表号：GZQC/R K002-2009/0 编号： 广州市特种设备作业人员资格考试申请表 □考证 申请作业种类： 申请作业项目： 申请时间： 班级代码： 编号： 姓 名 性 别 □男 □女 出生日期 文化程度 身 高 相片 身份证号 联系电话 血 压 通信地址 邮政编号 心 脏 聘用单位 辨色力 单位地址 体 重 县级以上 医院盖章 （骑缝章） 声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。 申请人(签字): 日期: 年 月 日 视 力 裸 视、矫 正 左 右 听 力 左 右 四 肢 □健全 □不健全 用人单位意见（注）： 情况属实，同意报考。 盖 章 年 月