病院核心轨制的关键内容.docVIP

医院核心制度的关键内容 首诊负责制度： 第一次接诊的医师对患者的病史询问、体检、抢救、转科、转院等工作负责。 二、三级医师查房制度:: 住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。 查房时，住院医师向上级医师报告病历摘要。目前病情。医技结果及提出需要解决的问题。 住院医师查房要突出重点，检查医技报关单，并分析检查结果。 三、疑难病例讨论制度： 对入院三天诊断不明确、治疗效果不佳、病情严重者均应进行会诊讨论。 四、会诊制度： 科内会诊原则上每周举行一次、全体人员参加会议对象是本科疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症或具有科研价值的病例。 五、危重患者抢救制度： 经治医师应根据病情适时与患方沟通，或书面告知病危并签字。 抢救时要执行规程和预案。护士执行口头医嘱要复述一遍。抢救中要边抢救边记录，记录时间具体到分钟。未及时记录的应在抢救结束后6小时内据实补记并加说明。 六、手术分级管理制度： 手术分1~4类：过程复杂难度；过程较复杂有一定难度；过程不复杂难度不大；过程简单难度低。 各级医师手术范围：住院医师：四类手术；主治医师：三、四类手术；低年资副主任医师；二、三、四类手术；高年资副主任医师；四三、二类手术；主任医师；各类手术。 七、术前讨论制度： 术前讨论的范围：无主患者、外来医师参加手术者、重大疑难、可能至残毁容、重要器官摘除、因并发症需再次手术、高风险手术、本单位新开展的手术等。 讨论内容：诊断依据、手术适应征、手术方式要点及注意事项;手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；签字手术；麻醉方式的选择；手术室的配合要求、术后注意事项；患者思想情况与要求等。 八、死亡病例讨论制度： 一般情况下一周内组织讨论；特殊情况应24小时讨论；尸检者特征病理报告一一将形成一致的结论填入病历中。 九、查对制度： 包括临床报告：手术室、药房、输血、化验室、放射科、心电图、超声波室等。 重点： 输血的三查八对：血液质量、血液有效期、输血装置;床号、姓名、住院号、血袋、血型、血液种类、交叉配血结果、血量。 执行医嘱的三查七对：操作前、操作中、操作后;对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓质。 手术前的八对：姓名、诊断、部位、配血报告、术前用药、药敏结果、麻醉方法、麻醉用药、 十、医生交接班制度： 见习期医师、进修医师、实习医师应在本院有执业资格证医师指导下参加值班。 值班医师接班时要听取交班医师关于病区情况的介绍，介绍交班医师交办的工作。对于急危重病者，双方进行责任交接班签字，并证明日期和时间。 夜班医师必须留宿，不得擅离工作岗位。 每日晨令值夜班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告。 十一、新技术准入制度： 新技术的实施须同患方签订协议书，并履行相应告知义务。 新技术的实施方案应报医务科备案。 新技术完或一定例数后（不少与30例）应及时阶段小结，并交医务科备案。 十二、病区管理制度： 建立四级病历质量监控体系：一级：科主任、诊疗组长，科护士长；二级：病案室；三级：行政职能部门；四级：业务院长牵头组织相关人员。 病历完成时限：急诊患者在5分钟内查看并处理；急诊患者入院病历和首次病程记录原则上2小时内完成，因抢救不能及时完成也应在6小时内完成。 重危患者的病程记录每天至少一次、情况发生变化随时记录。 各种医技报告单应及时粘贴，不许丢失。 外院的医疗文件若要作为诊治依据，不仅要将内容记入病程录中，同时将其附于本院病历中；外院影像资料、病理资料若作诊治依据，应经本院相关人员会诊、写出会诊意见存于病历中。 出院病历一般应在三天内归档，特殊情况也不能超过七天。 十三、分级护理制度； 特别护理：设专人守护；制定护理计划；做为基础护理，严防并发症。 一级护理：严格卧床休息，解决生活各种需要；注意心理护理；每15~30分钟看病人，加强基础护理，防止发生合并症；鼓励病人进食。 二级护理：卧床休息可床上坐起；每1~2小时看病人；加强基础护理，防止并发症，给予生活上必须的照顾。 三级护理：按常规每天测T、P、R，掌握病性及心理状况。每日巡视3~4次，对产妇进行妇幼保健咨询指导；进行卫生宣传。 十四、医嘱制度： 医嘱内容及起止时间由经治医师填写。 药名、剂量、规格、用法、用量要准确规范。 医嘱不得涂改，需要取消时用红色墨水笔标明“取消”，并签字。 医师写出医嘱后要重复查一遍、护士对可疑医嘱应查清后方可执行。 严禁不看病人就开医嘱的草率作风。 十五、处方制度： 字迹清楚，若要修改应在修改处签字并注明修改日期。 每